На правах рукописи

ХОМЕНЯ АННА АЛЕКСЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ЛИ - МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск Ц 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович

(Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор

Игнатова Галина Львовна

(Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится "__" ________ 2008 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "____"________________ 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Потрохова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Табакокурение представляет собой один из самых агрессивных факторов риска развития социально значимых болезней органов дыхания, которые развиваются у предрасположенных лиц при длительном стаже курения (Чучалин А.Г., 1999; Милишникова В.В., 2002; Астафьева Н.Г., 2004; Сафаев Р.Д., 2004; Аверьянов А.В., 2006). Однако в ряде исследований была доказана возможность негативных функциональных изменений респираторной системы при табакокурении у лиц молодого возраста задолго до появления симптомов заболевания (Сахарова Г.М., 2005; Гноевых В.В., 2007).

При планировании мероприятий по отказу от табакокурения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе и наследственные факторы, определяющие состояние здоровья курильщика (Петрова М.А., 1999; Ивчик Т.В., 2001; Рыбас А.В., 2007). Одним из таких факторов является дисплазия соединительной ткани, которая широко распространена в популяции и постоянно встречается в практике врача любой специальности (Нечаева Г.И., 2002; Шиляев Р.Р., 2003; Кадурина Т.И., 2003; Клеменов А.В., 2003; Маколкин В.И., 2004; Яковлев В.М., 2005). Исследователями неоднократно демонстрировалось наличие при ДСТ структурных изменений органов дыхания, которые в сочетании с экстрапульмональными факторами приводили к модификации течения ассоциированной патологии (Потапов В.В., 1998; Друк И.В., 2003; Вершинина М.В., 2004). Для оптимизации тактики ведения курящих лиц с ДСТ представляется целесообразным учитывать клинико-функциональные особенности течения воспалительного процесса у данной категории пациентов и психовегетативного статуса.

Таким образом, проблема борьбы с табакокурением у лиц с ДСТ имеет много нерешенных аспектов. Комплексное изучение особенностей влияния табакокурения на органы дыхания у лиц с ДСТ призвано обеспечить максимальную эффективность программ по отказу от курения табака за счет активного выявления курящих лиц и разработки обоснованных направлений лечебных мероприятий.

Цель исследования. Обоснование направлений диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, вызванных курением табака, у лиц молодого возраста с ДСТ.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости табакокурения среди лиц молодого возраста и особенности статуса курения при ДСТ.
2. Изучить изменения клинико-функциональных показателей состояния органов дыхания у курящих лиц молодого возраста при ДСТ.
3. Изучить лабораторные показатели крови и индуцированной мокроты, характеризующие состояние свободнорадикального окисления и антипротеазной защиты, в зависимости от факта курения и наличия ДСТ.
4. Оценить особенности психовегетативного статуса у курящих лиц молодого возраста с ДСТ.
5. Разработать технологию преодоления табакокурения для лиц с ДСТ и оценить влияние прекращения курения на клинико-функциональные показатели состояния органов дыхания.

Научная новизна. Впервые проведена оценка влияния табакокурения на функциональные показатели внешнего дыхания при ДСТ, установлены особенности статуса курения у лиц молодого возраста с ДСТ. Дано обоснование необходимости активного выявления клинических признаков хронического бронхита у курящих лиц молодого возраста с ДСТ. Получены новые данные, подтверждающие формирование относительного дефицита факторов антипротеазной защиты и снижение общей антиоксидантной активности сыворотки крови у молодых курильщиков с ДСТ. Выявлены особенности психовегетативных соотношений у лиц молодого возраста с ДСТ, определяющие формирование слабой мотивации к отказу от курения. На основе полученных данных обоснованы новые направления по преодолению курения табака.

Практическая значимость. Результаты работы ориентируют практических врачей на необходимость активного выявления курильщиков и детальной оценки статуса курения у лиц молодого возраста, не предъявляющих жалоб со стороны органов дыхания. Выявленные особенности курения у лиц с ДСТ обосновывают целесообразность дифференцированного подхода к ведению этой категории пациентов. Полученные в исследовании данные углубляют представления врачей о доклинических стадиях развития хронического бронхита при табакокурении у пациентов с ДСТ. Обоснованы мероприятия, которые могут быть использованы при составлении комплексных программ по борьбе с табакокурением у лиц молодого возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические и функциональные изменения состояния внешнего дыхания у курящих лиц молодого возраста с ДСТ выражены в большей степени и выявляются в более ранние сроки.
2. Несовершенство адаптации органов дыхания к табакокурению у лиц с ДСТ приводит к развитию выраженного дисбаланса в системах оксиданты-антиоксиданты и протеазы-антипротеазы за счет истощения факторов антиоксидантной защиты и формирования относительного дефицита 1-АТ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе лечебных учреждений г. Омска: поликлиническом отделении ФГУ Западно-Сибирский медицинский центр Росздрава, отделении общей врачебной практики Клиники Омской государственной медицинской академии. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА при подготовке терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов. По материалам исследования получено свидетельство о регистрации интеллектуального продукта (ФГУП ВНТИ - от 21.08.2008 № 72200800041).

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на XII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (конкурс молодых ученых), Москва, 2005 г., XIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (конкурс молодых ученых), Москва, 2006 г., VI Съезде пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального округа (конкурс молодых ученых), г. Челябинск, 2006 г., XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества, г. Санкт-Петербург, 2006 г.; I Национальном конгрессе терапевтов, г. Москва, 2006 г.; XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2007 г., II Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани, г. Омск, 2007 г., III Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества, г. Астана, 2007 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 172 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные обследования курящих студентов медицинской академии в возрасте 17-22 лет. Клиническое и инструментальное обследование осуществлялось на базе отделения общей врачебной практики Клиники ОмГМА. Специальные лабораторные исследования выполнены в биохимическом, иммунологическом и бактериологическом отделах центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА.

Запланированное исследование осуществлялось в два этапа. На первом этапе выполнено открытое одномоментное когортное исследование, в ходе которого у 860 студентов 1 курса медицинской академии проводилась диагностика ДСТ, при помощи анонимного анкетирования оценивались частота встречаемости табакокурения и статус курения. На втором этапе осуществлено открытое сравнительное исследование с элементами проспективного (рис.1).

Критерии включения: возраст 18-22 года; добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые и хронические заболевания органов дыхания, способные оказать влияние на результаты исследования, указания в анамнезе на наличие психических расстройств психотического уровня и патологических зависимостей за исключением табакокурения, наличие абсолютных или относительных противопоказаний к исследованию ФВД и/или получению индуцированной мокроты, беременность и период лактации.

Рис. 1. Дизайн исследования

Общеклиническое обследование больных складывалось из изучения жалоб, данных анамнеза, включая анализ медицинской документации, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Для активного выявления симптомов хронического бронхита и бронхообструкции проводилось анкетирование по опроснику Обращение за здоровые легкие и Опроснику Европейского общества угля и стали. Для оценки вегетативного тонуса использовались таблицы А.М. Вейна, ортоклиностатическая проба, рассчитывались вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебрандта. Оценка статуса курения проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ № 2002/154 Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака и включало в себя оценку индекса курящего человека, степени никотиновой зависимости, степени мотивации бросить курить, мотивации к курению.

Исследование показателей ФВД выполнялось при помощи диагностического комплекса MicroLAB (лLassamed, Великобритания). Оценивали скоростные и объемные показатели (ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС 75%, МОС 50%, МОС 25%, СОС 25-75%). Проводился качественный эмпирический анализ формы кривой поток-объем. По показаниям выполнялась бронходилатационная проба. Мониторирование ПСВ выполнялось при помощи пикфлоуметров MicroPeack (лLassаmed, Великобритания) в домашних условиях в течение 2 недель 2 раза в сутки с ведением графика пикфлоуметрии.

Экспериментально-психологический раздел программы включал тестирование по шкалам СМОЛ и Спилбергера-Ханина. Обследование проводилось при помощи автоматизированной системы психологических тестов (Зайцев В.П., 2005).

Индукция мокроты осуществлялась ингаляциями 5% гипертонического раствора хлорида натрия в течение 520 минут через компрессорный небулайзер (Ладога Неб, Германия) (Авдеев С.Н., 1998; Антонов Н.С., 2006). Проводился общий анализ мокроты по стандартной методике, расчет индекса нейтрофильного цитоза, бактериологическое исследование образцов мокроты. Исследование ПМН эластазы в индуцированной мокроте выполнялось при помощи иммуноферментного набора BMS269 human elastase ELISA. Определение ИЛ-8 в индуцированной мокроте выполнялось методом иммуноферментного анализа с помощью набора ИЛ-8-ИФА-БЕСТ. Для исследования 1-АТ использовался анализатор TURBOX@альфа1-антитрипсин. Индекс протеолитической активности определялся как соотношение значений ПМН эластазы и 1-АТ. Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали показатели общей окислительной активности и общей антиоксидантной способности сыворотки крови. ООА и ОАС оценивались при помощи микропланшетных колориметрических тестов (лLabor Diagnostika Nord Gmbh, Германия). Оксидативный индекс определялся как соотношение показателей ООА и ОАС.

При обработке данных использовали табличный редактор MS Excel и пакет прикладных программ STATISTICA. Проверка характера распределения данных проводилась по статистическим критериям Шапиро-Уилка. При нормальном распределении использовали методы параметрической статистики: t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона. В случае характера распределения, отличного от нормального, использовали методы непараметрической статистики с расчетом показателей Уилкоксона, Мак-Немара, Манна-Уитни, -квадрат, рангового коэффициента Спирмена с определением их достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дисплазия соединительной ткани была диагностирована у 487 человек, что составило 56,6% от общего числа студентов первого курса, из них девушек 361 (74,1%), юношей 126 (25,9%). В 72,3% случаев у студентов была выявлена маловыраженная недифференцированная ДСТ (рис. 2). Дифференцированных форм ДСТ не было зарегитрировано ни в одном случае.

Рис. 2. Частота встречаемости и выраженность ДСТ среди студентов первого курса

По данным анкетирования было выявлено, что среди студентов 1 курса регулярно курит 446 человек (51,8%), из них 43,9% юношей и 56,1% девушек. Студенты с ДСТ курят чаще, чем студенты без ДСТ - 55,9% и 40,6% соответственно (р<0,05).