На правах рукописи

Гэн Хайшу

ПРИМЕНЕНИЕ РАМИПРИЛА У БОЛЬНЫХ ОСТРЕЙШЕЙ ФАЗОЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 Ц КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА Ц 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Люсов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М.Корочкин

доктор медицинских наук, профессор В.А.Орлов

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

Защита диссертации состоится л25 мая 2009 г. В 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан л16 апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на значительные достижения в лечении, инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения экономически развитых стран (Явелов И.С., Грацианский Н.А., 2004; Braunvald E. et al., 2005).

Самыми тяжелыми и значимыми осложнениями инфаркта миокарда являются сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, представляющие непосредственную угрозу жизни больных. Важную роль в развитии этих осложнений играет активация нейрогуморальных систем, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой и cимпатоадреналовой (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Andersen N.H., 2001).

Для лечения инфаркта миокарда в настоящее время применяют такие группы препаратов, как тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, -адреноблокаторы (Аверков О.В., 2006; Карпов Ю.А., 2006; Braunvald E. et al., 2005). В последнее десятилетие данными крупных многоцентровых исследований убедительно доказана эффективность и безопасность применения при инфаркте миокарда ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При их назначении больным инфарктом миокарда отмечено снижение летальности на 7 - 27%, частоты развития ре-инфарктов и тяжелой сердечной недостаточности. Наибольший эффект был достигнут у пациентов с передней локализацией ИМ, клиническими признаками сердечной недостаточности и сниженной фракцией выброса левого желудочка (Беленков Ю.Н. и соавт., 2005; Люсов В.А., 2002; Borghi C., 2003). Благоприятный эффект ингибиторов АПФ у данной категории пациентов связан с влиянием на процесс постинфарктного ремоделирования левого желудочка путем подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем. Многими авторами отмечается наличие у ингибиторов АПФ собственного антиишемического и антиаритмического эффектов (Корочкин И.М. и соавт.,2000; Unger T.,2001). В современных рекомендациях по лечению острого ИМ считается необходимым назначение ингибиторов АПФ спустя несколько дней от развития заболевания, в то же время рутинное использование препаратов данной группы в первые сутки инфарктом миокарда остается дискутабельным в связи с возможным негативным их влиянием на состояние центральной гемодинамики и коронарного кровотока. В исследовании AIRE (1993) было показано, что назначение рамиприла на 3-5 сутки инфаркта миокарда улучшило течение и исход заболевания. Положительный опыт раннего назначения каптоприла, лизиноприла, зофеноприла у больных острым инфарктом миокарда позволяет предположить, что использование ингибитора АПФ рамиприла в острейшем периоде заболевания безопасно и приведет к улучшению клинического течения инфаркта миокарда, показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики, что делает предложенную тему актуальной.

Цель исследования:

Определить безопасность и эффективность терапии рамиприлом у больных инфарктом миокарда, назначенной в первые 24 часа заболевания

Задачи исследования:

1. Изучить влияние терапии рамиприлом на клиническое течение острого инфаркта миокарда.
2. Изучить влияние терапии рамиприлом на показатели глобальной сократимости у больных острым инфарктом миокарда.
3. Изучить влияние терапии рамиприлом на желудочковые нарушения ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда.
4. Изучить влияние терапии рамиприлом на динамику некоторых биохимических показателей крови (креатинин, калий) у больных острым инфарктом миокарда

Научная новизна

Впервые изучено влияние назначения рамиприла на клиническое течение инфаркта миокарда. Доказана безопасность его применения, начиная с первых суток заболевания. Впервые показано, что использование рамиприла в первые 24 часа инфаркта миокарда в комплексном лечении заболевания сопровождается уменьшением тяжести сердечной недостаточности через месяц наблюдения по сравнению с более поздним назначением препарата.

Показано положительное влияние рамиприла на клиническое течение инфаркта миокарда, подтвержденное данными дополнительных методов исследования. Использование препарата в первые 24 часа заболевания приводило к улучшению глобальной сократимости миокарда левого желудочка у больных с клиническими признаками сердечной недостаточности, уменьшению частоты и тяжести желудочковых нарушений ритма сердца.

Практическая значимость работы

Предложено использование рамиприла для коррекции нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных острым инфарктом миокарда. Применение рамиприла может быть особенно эффективно у больных инфарктом миокарда, осложненного развитием сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка, желудочковыми нарушениями ритма сердца.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, отделения кардиологии центральной городской больницы г. Реутова. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1, сотрудников 15 городской клинической больницы им. О.М.Филатова г. Москвы и кафедры факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ от 29 декабря 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 105 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, схемы, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 112 отечественных и 104 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

Всего было исследовано 82 больных острым Q-образующим инфарктом миокарда в возрасте от 36 до 72 лет. Из них мужчин было 63 человек, женщин - 19. Диагноз инфаркта миокарда ставился на основании данных клинической картины заболевания, ЭКГ и повышения уровня ферментов. Давность инфаркта миокарда не превышала трое суток.

Стенокардия напряжения в анамнезе отмечалась у 36 больных (43,9%), признаки застойной сердечной недостаточности - у 6 пациентов (7,3%). Инфаркт миокарда был первичным у 70 пациентов (85,4%), у 12 (14,6%) - повторным.

Из сопутствующей патологии артериальной гипертензией страдало 54 больных (65,9%). Острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 2 больных (2,4%). Сахарный диабет II типа был выявлен у 12 пациентов (14,6%), заболевания органов желудочно-кишечного тракта - у 13 (у 9 - язвенная болезнь 12-перстной кишки, у 4 - желчнокаменная болезнь), заболевания органов дыхательной системы - у 11 (у 9 - хронический бронхит и по 1 случаю бронхиальной астмы, туберкулеза легких), заболевания почек - у 12 (у 4 - мочекаменная болезнь, у 8 - хронический пиелонефрит). У 9 больных отмечались заболевания сосудов нижних конечностей (у 7 - варикозная болезнь, у 2 - атеросклероз сосудов нижних конечностей).

Критериями исключения из исследования явились отсутствие согласия пациента на участие в исследовании, давность инфаркта миокарда более 3 суток, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., наличие сердечной недостаточности IY cтепени по Killip, постоянная форма мерцательной аритмии, прием рамиприла до госпитализации, тяжелая почечная или печеночно-клеточная недостаточность, злокачественные новообразования. Типичный болевой синдром отмечался у 77 больных. У 43 больных (52,4%) в первые сутки ИМ отмечались клинические (тахикардия в сочетании с III тоном, одышка, влажные незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких) признаки левожелудочковой недостаточности. У 3 из 43 больных при поступлении диагностирован отек легких. До включения в исследование при ЭКГ мониторировании отмечалась желудочковая экстрасистолия у 66 больных, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков - у 7, пароксизмальная мерцательная аритмия - у 7, преходящая полная атриовентрикулярная блокада - у 2 (таблица 1).

Таблица 1 Характеристика осложнений инфаркта миокарда в исследуемых группах до включения в исследование

Всем больным при отсутствии противопоказаний проводилась терапия, рекомендуемая Европейским Обществом Кардиологии для лечения ИМ (тромболитики, дезагреганты, антикоагулянты, -блокаторы,). Системная тромболитическая терапия 1,5 млн. ЕД стрептокиназы проводилась 56 больным (68,3%). По необходимости назначались нитраты, мочегонные, антиаритмические препараты, сердечные гликозиды и оксигенотерапия.

Все пациенты были разделены на 2 группы сопоставимые по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и тяжести течения инфаркта миокарда. Первую группу составили 42 пациента, которым, начиная с 6-12 часов от момента развития ИМ, в сочетании с традиционной терапией назначался ингибитор ангиотензинпревращающего фермента рамиприл (Ранбакси, Индия) 1,25 мг два раза в сутки, с последующим титрованием до 10 мг в сутки или максимально переносимой дозы, под контролем АД. Больные были разделены на две подгруппы. В 1а группу вошли 20 больных ИМ без клинических признаков сердечной недостаточности, в 1б группу - 22 больных с симптомами сердечной недостаточности II-III класса по Т.Killip. Больным 2-ой группы, которую составили 40 человек, в дополнении к традиционной терапии ИМ, рамиприл назначался через 24-48 часов от начала заболевания в той же дозировке с последующим титрованием суточной дозы. Больные были разделены на две подгруппы. Во 2а группу вошли 19 больных ИМ без клинических признаков сердечной недостаточности, во 2б группу - 21 больных с симптомами сердечной недостаточности II-III класса по Т.Killip. Длительность терапии и период наблюдения составили 1 месяц.

До лечения и после окончания периода наблюдения оценивали клиническое состояние больных, проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ультразвуковое исследование сердца с оценкой систолической функции, суточное мониторирование ЭКГ, содержание калия и креатинина в сыворотке крови.

Оценка клинического течения и исхода инфаркта миокарда проводилась по следующим показателям: летальность, частота ранней постинфарктной стенокардии, рецидива ИМ, длительность госпитализации, тяжесть застойной сердечной недостаточности, наличие желудочковых нарушений ритма сердца.

Функциональное состояние сердца изучали с помощью эхокардиографа LOGIQ 400 фирмы УJEФ (США) в двухмерном и М-модальном режимах. Определяли диастолический и систолический размеры левого желудочка. Расчёт конечных систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов, фракции выброса (ФВ) производили по формуле - модифицированный Simpson, в автоматическом режиме.