На правах рукописи

ГАЛЮТИН Сергей Геннадьевич

НЕФРОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НАРКОМАНИИ:

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ,

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ

14.00.05- внутренние болезни

14.00.15- патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2006 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ГОЛЕВЦОВА Зарета Шамиловна

кандидат медицинских наук СОРОКИНА Вероника Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ахмедов Вадим Адильевич

доктор медицинских наук Ларионов Петр Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится л28 ноября 2006 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел.(3812)-23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан л20 октября 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальнейших проблем во всём современном мире является опийная наркомания. Она вызывает не только выраженные нарушения психического статуса человека, но и приводит к широчайшему спектру патологических процессов внутренних органов и систем организма (Логинов А.С., Ильченко Л.Ю., Царегородцев Т.М., 1999, Островский Д.В., 2000). Висцеральные поражения, обусловленные длительным употреблением наркотиков, маскируясь под заболевания известной этиологии, составляют весомую долю в структуре заболеваемости (Врублевский А.Г., Анохина И.П., Нужный В.П., 1995). На фоне употребления наркотических веществ наблюдается значительный рост уровня летальности (Тимофеев И.В., 1999, Ульфан Р.Е., 2001). Непосредственной причиной смерти наркоманов весьма часто является поражение их внутренних органов (Рудык Б.И., 1990). Значительная доля лиц, умерших от соматической патологии при наркомании, диктует необходимость создания алгоритма диагностики и терапевтической коррекции всей соматической патологии у наркоманов.

Особое место в структуре патологии внутренних органов при опийной наркомании занимает поражение печени и почек (Мандель А.И., Шамарин Ю.А., 2001, Яхонтова О.И., Шубина М.Э., Валенкевич Л.Н., 2002). Почечная патология, согласно данным современных исследований, занимает второе место сразу после патологии печени (Chernobrovkina T.V., Arkavy I.V., Ibragimova M.V., 1997).

Прогрессирование поражения почек приводит к ранней инвалидизации больных опийной наркоманией, вследствие чего становится актуальной разработка диагностических критериев. К сожалению, выбор оптимальных диагностических схем и терапевтических подходов, основанных на знаниях биотрансформации наркотических веществ и их воздействия на организм, является ограниченным (Погосов А.В., Мустафетова П.К., 1998).

С этих позиций весьма важными является не только изучение диагностических, но и клинических аспектов поражений почек у лиц, употребляющих опиаты.

В связи с этим нами была определена цель исследования.

Цель работы: Улучшение прогноза у больных с опийной наркоманией путем ранней диагностики и терапевтической коррекции нефропатии.

Задачи исследования:

1. Определить роль почечной патологии в течение и динамике хронической опийной наркомании.
2. Установить морфологические эквиваленты почечной патологии у наркоманов, погибших как в раннем, так и в позднем периодах наркомании.
3. Выявить ранние проявления почечной патологии при наркомании.
4. Определить межорганные взаимоотношения при хронической опийной наркомании.
5. Разработать основные принципы медикаментозной коррекции почечной патологии в комплексном лечении опийной наркомании.
6. Разработать алгоритм ранней диагностики нефропатии при опийной наркомании.

Научная новизна работы. В работе установлена принципиальная важность ранней диагностики и терапевтической коррекции нефропатии в рамках комплексного лечения больных хронической опийной наркоманией. Акцентировано внимание на стадийность поражения почек при опийной наркомании: на начальном этапе происходит развитие тубулопатии с интерстициальными повреждениями органа с вовлечением в процесс лоханки и мочеточника. Это связано с действием на уро- и гемодинамику в органе алкалоидов опийной природы. При дальнейшем развитии наркомании присоединяется гломерулопатия, которая обуславливает нарушение фильтрации и значительное снижение клиренса, что в свою очередь ведёт к усилению печеночной недостаточности и развитию токсических повреждений внутренних органов и нервной системы.

В работе впервые предложено на начальных этапах курации больных наркоманией проводить комплексное обследование почечных функций и коррекцию их нарушений.

Практическая значимость работы. Раннее выявление почечной патологии у больных хронической наркоманией позволяет ввести в комплексную терапию средства, корригирующие почечную патологию. Это позволяет профилактировать быстрое развитие почечно-печеночной недостаточности и обвальное нарушение обменных процессов во внутренних органах, которое характерно для больных хронической наркоманией со значительным стажем употребления наркотика. Мониторинг показателей функций почек при хронической наркомании и своевременная коррекция нарушений позволяет улучшить результаты лечения основного заболевания и предотвратить развитие рецидивов.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на внутрибольничной терапевтической конференции в муниципальном учреждении здравоохранения Омская городская клиническая больница № 1 имени Кабанова А.Н. (г. Омск, 2003 г.), на конференции Новые медицинские технологии, посвящённой 20-летию ОГКБ №1 (г. Омск, 2003г.), на городской наркологической научно-практической конференции (г. Омск, 2004), на областной наркологической научно-практической конференции (г. Омск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗОО Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова, отделение диализа МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н., учебный процесс кафедр психиатрии, судебной медицины и патологической анатомии Омской государственной медицинской академии, в учебный процесс системы последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Героиновые поражения почек представляют собой токсическую нефропатию, выраженность которой связана с длительностью употребления наркотика. При этом на этапе начальных проявлений наркомании доминируют интерстициальные поражения почек по типу хронического пиелонефрита и интерстициального нефрита, которые обусловлены изменениями в циркуляции как крови, так и провизорной мочи вследствие прямого действия алкалоидов опия.
2. Длительное течение героиновой наркомании приводит к развитию гломерулопатии и нефросклероза, которые приводят к резкому снижению почечной функции, что в свою очередь создает неблагоприятный фон для динамики остальной висцеральной и мозговой патологии.
3. Раннее выявление и медикаментозная коррекция гломерулярных и интерстициальных поражений почек позволяет стабилизировать развитие почечно-печеночной недостаточности в динамике лечения больных опийной наркоманией.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах текста, иллюстрирована 25 таблицами и 17 фотографиями. Содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы практические рекомендации. Указатель литературы содержит 135 источников на русском языке и 128 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в течение четырех лет за период с 2002 по 2006 гг. (с октября 2002 г. по сентябрь 2006 г.). Для решения поставленных задач с целью изучения закономерностей формирования органопатологии в исследование были включены 103 больных, страдавших хронической опийной наркоманией, которая привела к развитию почечной патологии по типу гломерулопатии или тубулопатии.

Кроме того, часть работы основана на результатах анализа случаев внезапной смерти лиц с установленными данными употребления наркотических веществ. Общее число лиц, включенных нами в разработку, составило 1600 случаев. Из них было отобрано 101 секционное наблюдение, где имели место установленные факты употребления наркотиков. При этом давность наступления смерти на момент исследования не превышала 36 часов.

Для осуществления поставленных задач использованы следующие методы:

Расспрос больного с целью систематизации жалоб и клинических данных проводился по общепринятой методике и включал сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни.

абораторное исследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мочи по методу Нечипоренко для определения количества форменных элементов в 1 мл произвольно полученной средней порции мочи. Выполнялась проба Зимницкого, трёхкратное исследование мочи на кислотоустойчивые бактерии, трёхкратные посевы мочи. Определялась суточная протеинурия. Тип протеинурии исследовался методом иммунофоретического анализа. В ходе биохимических исследований определялся общий белок колориметрическим методом, белковые фракции методом биуретового электрофореза на бумаге, тимоловая проба по методу Хуерга и Вундерели, креатинин методом Попперха, мочевина по Лахема, клубочковая фильтрация изотопным методом, канальцевая реабсорбция, бета-липопротеиды по Бурштейну, ААТ и АсАТ по методу Райтмана-Френкеля. Проводилось качественное и количественное исследование билирубина по Ван-ден-Бергу и Иендрашику, электролитов (калия и натрия методом пламенной фотометрии в модификации А.Г.Руммель и А.Ф.Баженовой, общего кальция комплексонометрическим методом, хлора методом меркуриметрического титрования, неорганического фосфора и железа по Лахема), общей железосвязывающей способности сыворотки крови по Лахема. Исследование показателей системы гемостаза включало время свёртывания крови по Сухареву, время кровотечения по Дьюку, протромбиновый индекс по Квику, фибриноген гравиметрическим методом. Иммуносерологические исследования сводились к исследованию общего комплемента, циркулирующих в крови иммунных комплексов по Хашковой, сывороточных иммуноглобулинов A, M, G, реакции Вассермана, антител к ВИЧ методом ИФА, антинуклеарных антител, LE - клеток, ревматоидного фактора. По показаниям трёхкратно выполнялись посевы крови. Определялся клиренс эндогенного креатинина в рамках функционального исследования почек.

Инструментальное исследование включало ультразвуковое исследование почек, которое проводилось всем пациентам с помощью аппарата Shimasonic SOZ 310 (фирма Shimadzu, Япония).

Электрокардиографическое исследование выполнялось на трёхканальном электрокардиографе Fucuda Denshi, Япония.

Эхокардиоскопическое исследование выполнялось в М- и В-режимах на приборе HEWLETT PACKARD-77020 А/С с целью выявления гипертрофии миокарда различных отделов сердца и дилатации полостей, исследования сердечного выброса и сократимости миокарда.

Флюорографию органов грудной клетки. Данное исследование проводилось всем больным с целью диагностики пневмоний и туберкулёзных поражений лёгких.

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась аппаратом ГДБВО-4 с целью диагностики уремических поражений желудочноЦкишечного тракта. Данный метод позволял верифицировать патологический процесс пищевода, желудка, 12-перстной кишки. С помощью этого метода производилась прицельная биопсия слизистой оболочки, контролировался процесс лечения. При осмотре слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной отмечалось изменение ее цвета, наличие отечности, эрозий и язв, их величина и локализация. Эндоскопическое исследование являлось основным методом диагностики уремического гастрита.

Проводилась обзорная и/или экскреторная урография на аппарате Рентген УН-Ф210 с применением йодсодержащих контрастных веществ: уротраст, верографин в концентрации 60 - 75 %.

С целью определения подвижности почек проводили у части больных экскреторную урографию в вертикальном положении тела (ортостатическая), а также некоторым пациентам с признаками ранней стадии почечной недостаточности - инфузионную урографию. Таким образом, внутривенно вводили относительную большую дозу рентгеноконтрастного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60 - 75 % трийодистого препарата разводили в 120 мл изотонического раствора натрия или 5 % глюкозы). Раствор вводили в течение 5- 7 минут капельно.

Морфологическое исследование.