На правах рукописи

Еремин Илья Игоревич

ФЕНОМЕН КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ, ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КРИОГЛОБУЛИНОВ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор

Нэлли Александровна Константинова

Научный консультант: член-корреспондент

Российской академии медицинских наук, профессор

Вероника Игоревна Скворцова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина Алексеевна Игнатьева,

Российский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Калюжин Олег Витальевич,

ММА им. И.М. Сеченова.

Ведущая организация:

ФГУ НИИ физико-химической медицины Росздрава.

Защита состоится 15 декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при Российском государственном медицинском университете Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан 14 ноября 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Т.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности.

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний.

На основании проведенных работ доказана отсроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). В то же время, процессы, индуцированные в первые часы сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие лотдаленные последствия ишемии: реакцию генома с включением молекулярных программ, изменения астро- и микроглиального клеточных пулов и связанные с ними иммунные сдвиги, локальное воспаление в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера (Back T., 1994; Devuyst G., 1999).

Особо важное значение в отсроченном повреждении церебральной ткани имеют процессы апоптоза (программированной клеточной смерти) (Potaman V.N., 1991). Механизмы апоптоза обусловливают доформирование инфаркта мозга за счет распространения повреждения зоны пенумбры от центра ишемии к периферии, а также долговременные генерализованные изменения нейроиммунноэндокринной системы. Длительность периода доформирования инфарктных изменений окончательно не установлена и, по-видимому, индивидуальна. Современные иммунногистохимические и нейровизуализирующие методы свидетельствуют о возможности выживания ткани пенумбры в течение как минимум 48-72 часов после сосудистого инцидента, а возможно и дольше. Одним из ключевых механизмов является также аутоиммунная агрессия против собственных нейротрофинов и нейроспецифических белков, которая становится возможной в результате нарушения функции гематоэнцефалического барьера при ишемическом повреждении (Горбунов В.И., 1996), что усугубляет трофическую дисрегуляцию, приводя к дальнейшему повреждению ткани мозга и нарастанию размеров очага инфаркта. Современные представления о развитии ишемического инсульта подчеркивают актуальность изучения реакций аутоиммунитета и связанные с ними одним патогенетическим звеном нарушения реологических свойств крови. Результаты исследований последних лет указывают на значимое и достоверное влияние высоких концентраций аутоантител на течение острых сосудистых состояний. Длительная выработка антител запускает процессы их элиминации путем модификации строения, присоединения сигнальных молекул с изменением иммунологической реактивности, одним из таких механизмов аутоагрессии может быть выработка криоглобулинов - аутоантител с аномальными температурными свойствами, большая концентрация которых приводит к развитию криоглобулинемии (Константинова Н.А., Скворцова В.И., 2005).

В настоящее время криоглобулинемия сопровождает заболевания самой различной этиологии, однако участие и роль этих белков в патогенезе острой ишемии мозга остается невыясненной до сих пор.

Внимание к проблеме криоглобулинемии появилось в результате поисковых исследований, выполненных на кафедрах РГМУ, указавших на присутствие аномальных иммуноглобулинов с криосвойствами в сыворотке крови больных с сердечно-сосудистыми и церебро-васкулярными заболеваниями.

Таким образом, особую актуальность приобретает иммунобиохимический и гемореологический мониторинг функциональной активности не только нервно сосудистой, но и иммунной системы в динамике, включающий в себя оценку криоглобулинов, их количество и состав, а также определение активности факторов, отвечающих за их клиренс. Проводимый с первых часов ишемии, такой мониторинг позволяет объективизировать тяжесть состояния больного, прогнозировать дальнейшее течение инсульта, оценить эффективность применяемых средств для коррекции нарушенных функций, а также индивидуализировать подход к терапии в остром периоде заболевания.

Все это определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Работа выполнена на базе кафедры экспериментальной и теоретической физики медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, под руководством доктора биологических наук, профессора, зав. кафедрой экспериментальной и теоретической физики медико-биологического факультета РГМУ Н.А.Константиновой.

Цель работы: Изучить феномен криоглобулинемии у больных с острой ишемией головного мозга и оценить прогностическую и функциональную значимость криоглобулинов при различных патогенетических вариантах инсульта и схемах проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Определение содержания криоглобулинов в сыворотке крови больных с ишемическим инсультом в зависимости от его патогенетического варианта.

2. Изучение динамики изменения уровня криоглобулинов в сыворотке крови больных с различными патогенетическими вариантами инсульта на протяжении всего острого периода заболевания.

3. Оценка влияния селективного плазмафереза на выраженность криоглобулинемии при различных вариантах инсульта.

4. Определение качественного и количественного состава криоглобулинов при различных вариантах инсульта и схемах проводимой терапии.

5. Изучение роли фибронектина, как фактора опосредующего клиренс криоглобулинов.

6. Оценка прогностической значимости определения концентрации криоглобулинов среди стандартно определяемых клинико-лабораторных параметров. Построение математических моделей, позволяющих прогнозировать тяжесть состояния больных с ишемическим инсультом.

Научная новизна:

1. Впервые выявлена повышенная концентрация криоглобулинов в сыворотке крови больных с ишемическим инсультом.
2. Впервые проведена комплексная оценка концентрации, качественного и количественного состава криоглобулинов на протяжении всего острого периода заболевания в зависимости от типа инсульта и проводимой терапии.
3. Впервые исследовано влияние селективного плазмафереза на концентрацию и состав криоглобулинов у больных с различными вариантами ишемического инсульта.
4. Установлена взаимосвязь между долей фибронектина в составе криокомплекса и концентрацией криоглобулинов в сыворотке крови.
5. Предложен оригинальный подход к статистической обработке данных, включающий в себя математическое моделирование и определение информативности стандартно определяемых клинико-лабораторных параметров. Показана исключительная прогностическая значимость параметра концентрации криоглобулинов для прогноза степени тяжести состояния больных на протяжении всего острого периода инсульта.

Практическая значимость работы.

1. Установленная взаимосвязь между концентрацией криоглобулинов и тяжестью состояния больных позволяет использовать исследование концентрации криоглобулинов в сыворотке крови больных на 1-е сутки инсульта как дополнительный тест, объективизирующий тяжесть церебральной ишемии и выраженность аутоиммунных нарушений.
2. Разработаны математические модели, позволяющие дифференцировать стандартно определяемые клинико-лабораторные параметры по степени их прогностической значимости и предсказывать тяжесть состояния больных на протяжении всего острого периода инсульта.
3. Предложено внесение изменений в стандартно применяемую схему проведения селективного плазмафереза для больных с кардиоэмболическим инсультом, а именно: назначение 1-2 дополнительных процедур на 2-3 неделе от дебюта ишемии.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений 20 ГКБ г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острая фокальная ишемия головного мозга сопровождается появлением в крови больных криоглобулинов, концентрация которых коррелирует с тяжестью состояния больных.
2. Уровень криоглобулинов в сыворотке крови больных зависит от патогенетического варианта инсульта.
3. Применение селективного плазмафереза на фоне стандартной медикаментозной терапии по предложенной схеме при атеротромботическом варианте инсульта достоверно снижает выраженность криоглобулинемии, что приводит к улучшению состояния больных и приросту балла самообслуживания.
4. Криокомплексы гетерогенны по своему составу независимо от типа инсульта. Динамика изменения состава криокомплексов существенно зависит от патогенетического варианта инсульта.
5. Концентрация криоглобулинов в сыворотке крови обратно пропорциональна доли фибронектина в их составе.
6. Концентрация криоглобулинов при атеротромботическом варианте инсульта имеет исключительную прогностическую значимость для прогноза степени тяжести состояния и функционального восстановления.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры экспериментальной и теоретической физики МБФ и кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, функциональной и лабораторной диагностики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (протокол №115 от 15 мая 2007 года).

Основные результаты были доложены на научных конференциях кафедры экспериментальной и теоретической физики МБФ РГМУ; 10-м, 11-м, 13-м, 14-м Российском национальном конгрессе Человек и лекарство; I Российском международном конгрессе: Цереброваскулярная патология и инсульт 24 сентября 2003 г.; II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии 1-3 февраля 2005 г.; Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов 11-14 сентября 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 9 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 23 рисунка и 5 таблиц. Работа написана по классическому плану и включает в себя введение, литературный обзор, описания материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, статистическую обработку и математическое моделирование, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы представлен 174 публикациями, из которых 111 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 70 больных в возрасте от 45 до 84 лет (муж - 35, жен - 35) в остром периоде впервые развившегося каротидного ишемического инсульта, поступивших в первые 24 часа от момента заболевания в отделение неврологии 20 ГКБ и 15 практически здоровых людей (доноров) сравнимого пола и возраста.

В группу обследуемых больных не включались лица, страдающие наследственно-дегенеративными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями, заболеваниями периферической нервной системы, а также пациенты, перенесшие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения. Из группы исключались лица, имеющие спорные характер и локализацию инсульта

Все пациенты были разделены на две группы по патогенетическому варианту инсульта: группа с атеротромботическим инсультом - 38 человек (муж - 26, жен - 12; средний возраст 63,36,38), группа с кардиоэмболическим инсультом - 32 больных (муж - 14, жен - 18; средний возраст 64,75,32). На фоне базисного лечения 34 больным, отобранным методом простой рандомизации, независимо от патогенетического варианта инсульта проводили лечебный селективный плазмаферез на 2-е, 4-е и 6-е сутки от дебюта инсульта.

Для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа тяжесть состояния больных оценивали по шкале Оргогозо (J.M.Orgogoso, 1986 г.) на 1-е, 3-и, 7-е и 21-е сутки от развития ишемического инсульта. Степень функционального восстановления оценивали по шкале Бартел (D. Barthel, 1965) на 1-е и 21-е сутки инсульта.

Выделение криоглобулинов из сыворотки крови проводили по методу Kalovidoris A.E. в модификации. Концентрация криоглобулинов оценивалась спектрофотометрически на спектрофотометре Cary-50 Bio (США) в динамике на 1-е, 2-е, 3-и, 7-е и 21-е сутки инсульта. Нормативное содержание криоглобулинов в сыворотке крови исследовалось у 15 практически здоровых испытуемых и составило 60-80 мкг/мл, что соответствовало показателям нормы, полученным в работах Ferri C., Zignego A.L. с соавт. (2002).

Качественный состав криопреципитатов определялся методом вертикального электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ) с додецилсульфатом натрия (SDS) в редуцирующих и нередуцирующих условиях на приборе Mini-Protean 3, BioRad, США с последующей окраской геля Кумасси ярко-голубым R-250. Регистрацию гелей проводили с помощью системы гель-документации Vilber Lourmat, Франция.