На правах рукописи

Дробышева Елена Сергеевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ АМИОДАРОН-АССОЦИИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИ - ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Защита состоится л 9 июня 2008г. в_______часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 в ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая,10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан л_____________________2008г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) в пожилом возрасте является самым распространенным видом аритмии, с которым приходится сталкиваться врачу в повседневной деятельности. Частота возникновения ФП в общей популяции людей составляет от 0,4 до 0,5%. С возрастом встречаемость ее увеличивается и к 60 годам она регистрируется у 2-4% людей (Бокерия Л.А., 2005). Ежегодный прирост фибрилляции предсердий у пациентов старше 40 лет составляет 0,2%. В настоящее время персистирующая фибрилляция предсердий (ПФП) рассматривается как одна из основных причин инсультов, особенно у пожилых людей. У большинства она приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузке вплоть до развернутых проявлений сердечной недостаточности, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы, повышает уровень тревожности и существенно ухудшает качество жизни (Кушаковский М.С., 2004). В связи с широкой распространенностью, ПФП представляет значительную экономическую проблему для системы здравоохранения и общества в целом. Смертность больных с ПФП в два раза чаще, чем у лиц с синусовым ритмом. По данным Фрамингемского исследования фибрилляция предсердий является независимым фактором высокой смертности пациентов в возрасте 55-94 лет (Wolf P.A., 1991).

Таким образом, высокая встречаемость в популяции, нарушения гемодинамики, ряд осложнений, необходимость совершенствования методов лечения далеко не полный перечень проблем, возникающих в связи с ПФП в пожилом возрасте. Применение амиодарона для восстановления синусового ритма и удержания его у пациентов пожилого возраста имеет ряд преимуществ. Оказывая минимальное влияние на сократимость миокарда, амиодарон является препаратом выбора у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, которая является противопоказанием для назначения антиаритмических препаратов других классов (Бойцов С.А., 2001).

При длительном приеме амиодарона может развиться как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз, в том числе и субклинические формы течения заболевания (Молашенко Н.В.,2004). Вопросы о целесообразности лечения гипотиреоза и тиреотоксикоза, обусловленных действием амиодарона, активно обсуждаются в течение последних лет. В последнее время все чаще встречаются работы, посвященные проблеме течения гипотиреоза и тиреотоксикоза на фоне приема амиодарона и методам коррекции этих состояний. Данные по этому вопросу немногочисленны и противоречивы. Нет единых рекомендаций относительно выбора оптимального метода ведения таких пациентов (Сердюк С.Е., 2005).

Таким образом, в литературе отсутствует единое мнение о частоте возникновения амиодарон - ассоциированной дисфункции щитовидной железы у пожилых пациентов, а также о выборе тактики коррекции этого состояния среди пожилых пациентов, страдающих ПФП.

Работа выполнена в рамках программного целевого исследования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко Диагностика и лечение сердечно - сосудистых заболеваний

Цель и задачи исследования

Цель исследования: повысить эффективность терапии персистирующей фибрилляции предсердий путем коррекции нарушений функции щитовидной железы у пожилых пациентов, на фоне длительного приема амиодарона.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность дисфункции щитовидной железы у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС, персистирующей формой фибрилляции предсердий при длительном приеме амиодарона.
2. Проанализировать эффективность амиодарона на фоне развития дисфункции щитовидной железы.
3. Изучить структуру нарушения функции щитовидной железы при длительном (более 3 месяцев) приеме амиодарона.
4. Провести коррекцию (LЦтироксином или мерказолилом) амиодаронЦассоциированной дисфункции щитовидной железы, у пожилых пациентов.
5. Оценить эффективность корригирующей терапии у пожилых пациентов с амиодаронЦассоциированной дисфункцией щитовидной железы на фоне дальнейшего приема амиодарона.

Научная новизна исследования

В научной работе получены результаты, характеризующиеся новизной:

1. Изучена распространенность амиодаронЦассоциированной дисфункции щитовидной железы у лиц пожилого возраста, страдающих персистирующей фибрилляцией предсердий.
2. Исследованы нарушения функции щитовидной железы у лиц пожилого возраста с персистирующей фибрилляцией предсердий под влиянием амиодарона.
3. Выявлены особенности клинического течения ПФП на фоне амиодарон Цассоциированной дисфункции щитовидной железы. Проанализировано влияние гипотиреоза и тиреотоксикоза амиодаронового происхождения на удержание синусового ритма.
4. Изучена эффективность коррекции дисфункции щитовидной железы при лечении персистирующей фибрилляции предсердий у лиц пожилого возраста.

Практическая значимость

1. Непосредственное значение для клинической практики имеют данные о более тяжелом течении ПФП у пожилых пациентов на фоне развившейся дисфункции щитовидной железы.
2. Получены данные о структуре и распространенности амиодаронЦассоциированной дисфункции щитовидной железы у лиц пожилого возраста с персистирующей фибрилляцией предсердий.
3. Применение LЦтироксина или мерказолила для коррекции амиодаронЦассоциированной дисфункции щитовидной железы на фоне дальнейшего приема амиодарона позволяет достичь лучшего клинического эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота развития амиодаронЦассоциированной дисфункции щитовидной железы у пожилых пациентов, страдающих персистирующей фибрилляцией предсердий, на фоне длительного приема амиодарона составляет 32,9% случаев.
2. Возникновение амиодаронЦассоциированного гипотиреоза среди пожилых пациентов, имеющих в анамнезе заболевания щитовидной железы, значительно превышает частоту его развития среди пациентов без патологии щитовидной железы и составляет 31,7% и 15% соответственно. Развитие гипотиреоза приводит к более тяжелому течению персистирующей фибрилляции предсердий.
3. АмиодаронЦассоциированный тиреотоксикоз чаще распространен среди пациентов с исходно здоровой щитовидной железой и составляет 13%, в то время как его распространенность ниже среди пациентов, имеющих патологию щитовидной железы (7,3%). Развитие тиреотоксикоза отрицательно сказывается на течении заболевания, приводя к потере антиаритмической активности амиодарона.
4. Применение корригирующей терапии в комплексном лечение ПФП у пожилых пациентов позволяет компенсировать дисфункцию щитовидной железы и продолжить применение амиодарона.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко и врачей МУЗ ГКБ СМП №1, на заседании Воронежского областного кардиологического общества.

Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов От диспансеризации к высоким технологиям (Москва, 2006), на I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу кардиологического отделения ГКБ СМП № 1 г. Воронежа. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ из них 4 в региональных изданиях, 2 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав (введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений), выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 170 источников, из них отечественных 90 и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 114 человек в возрасте от 59 до 79 лет, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в ГКБ СМП № 1с 2005 по 2007 годы.

В исследование были включены пожилые пациенты, страдающие ИБС, кардиосклерозом атеросклеротическим, персистирующей фибрилляцией предсердий, получающие амиодарон для поддержания синусового ритма не менее трех месяцев в суточной дозе 200 мг пять дней в неделю. Патология щитовидной железы была представлена хроническим аутоиммунным тиреоидитом, узловым коллоидным зобом, диффузным нетоксическим зобом. Все пациенты до назначения амиодарона имели эутиреоидное состояние.

Критерии исключения пациентов из исследования: впервые возникшая фибрилляция предсердий, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность выше II а стадии, острый инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия. Сопутствующие заболевания, которые потенциально могли повлиять на результат исследования: тяжелое течение сахарного диабета, артериальная гипертензия выше II степени, острые нарушения мозгового кровообращения, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность, наличие онкологических заболеваний.

До начала исследования все пациенты были информированы о его целях и задачах, конфиденциальности полученной информации, получено добровольное согласие пациентов на исследование.

Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование: сбор анамнестических данных, оценка физикального статуса, лабораторные исследования (липидный обмен, показатели свертывающей системы крови), регистрация ЭКГ в двенадцати отведениях, Эхокардиография. При наличии показаний было выполнено суточное мониторирование ЭКГ. Оценивали структурно - функциональное состояние щитовидной железы (пальпация, УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, свободных фракций тироксина и трийодтиронина методом непрямого иммуноферментного анализа, антител к ТГ и ТПО, тонкоигольная аспирационная биопсия). По результатам обследования все пациенты были разделены на две группы:

• первую (основную) группу составили 41 человек (7 мужчин, 34 женщины) с исходной патологией щитовидной железы, не имеющие нарушения тиреоидного статуса до назначения амиодарона.

вторую группу (контрольную) составили 53 человека (18 мужчин, 35 женщин), без какихЦлибо нарушений функции щитовидной железы. В исследование были включены пожилые пациенты, возраст которых, в среднем, составил 6910 лет.

По результатам исследования тиреоидного статуса, в каждой группе пациентов были сформированы по две подгруппы пациентов.

• Первая (А) подгруппа, из числа основной группы, составила 13 пациентов с амиодаронЦассоциированным гипотиреозом; первая (Б) подгруппа - 3 пациента с амиодаронЦассоциированным тиреотоксикозом.
• Среди пациентов второй (контрольной) группы: подгруппа 2(А) составила 8 человек, у которых на фоне лечения амиодароном развился гипотиреоз, подгруппа 2(Б) включила 7 пациентов с тиреотоксикозом амиодаронового происхождения.

Пациентам 1(А) и 2 (А) подгрупп была назначена заместительная терапия LЦтироксином, начиная с минимальных доз 25 мкг/ сут, однократно в завтрак за 30 минут до еды. Постепенное увеличение дозы препарата до эффективной проводилось в течение первого месяца лечения, с учетом динамики клинических проявлений заболевания, переносимости препарата и индивидуальных особенностей пациентов. В среднем доза LЦтироксина составила 50 25 мкг/ сут. Все пациенты продолжали принимать амиодарон в дозе 200 мг/ сут. пять дней в неделю.

Подгруппы 1(Б) и 2(Б), включающие пациентов с амиодаронЦассоциированным тиреотоксикозом, на фоне терапии амиодароном, получали мерказолил. Стартовая доза составила 30 мг/ сут., с последующим снижением ее до поддерживающей, равной 5мг/ сут.

Также была сформирована третья группа сравнения, она включала 20 пациентов с ИБС, персистирующей фибрилляцией предсердий, у которых были выявлены нарушения функции щитовидной железы. Эти пациенты были исключены из анализа частоты развития дисфункции щитовидной железы, так как сроки возникновения у них дисфункции щитовидной железы не были установлены. Подгруппа 3(А) включала 10 человек с развившимся гипотиреозом, подгруппа 3(Б) составила 10 пациентов с тиреотоксикозом.