На правах рукописи

Демин Никита Валерьевич

ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

Российская медицинская академия последипломного образования

Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич

ФГУ НИИ урологии РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ

Ведущее учреждение:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Защита диссертации состоится л13 октября 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан л5 июня 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

Изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала, по данным отечественных и зарубежных авторов, показало, что самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи, которые встречаются практически при всех видах уретральных пластик. Свищи могут быть одиночными и множественными, сочетаться с дивертикулами, стриктурами мочеиспускательного канала, что требует дифференцированного подхода к решению проблемы. По данным различных клиник количество этих осложнений достигает 50 % и более (Byars L.T., 1955; Horton C.E., 1973, Avellan L., 1975, Belman B., 1985; Лопаткин Н.А., 1986; Люлько А.В., 1987; Русаков В.И., 1991).

К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др. (Ross F., 1959, Svensson J., 1979, Hodgson N.B., 1981, Шевцов И.П., 1986; Быков И.М., 1987; Русаков В.И., 1988).

В литературе описано множество оперативных способов закрытия кожно-уретральных свищей по различным методикам. Однако, количество повторных рецидивов остается на достаточно высоком уровне.

Благодаря развитию медицинских технологий, в последние годы широко внедряются в хирургическую практику методы тканевой инженерии, которые с успехом применяются и в урологии. В отечественной литературе мы не встретили публикаций, описывающих использование аллогенных фибробластов при закрытии уретральных свищей у детей.

Трансплантированные аллогенные фибробласты оказывают влияние на заживление свищей путем восстановления кожного покрова за счет продукции большого числа факторов роста и макромолекул внеклеточного матрикса (Larse C.G. et al., 1989 г.). Многие факторы роста и компоненты внеклеточного матрикса, выделяемые фибробластами, стимулируют как пролиферацию, так и миграцию эпидермальных кератиноцитов. Кроме того, они могут ускорять и восстановление пораженной дермы. Фибробласты продуцируют компоненты внеклеточного матрикса, трансформирующий фактор роста, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию (Васильев А.В., 1994 г.; Inokuchi S. et al., 1995.).

В данной работе представлен анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием наиболее распространенных методик пластики уретры, выявлены возможные причины формирования уретральных свищей и способы их профилактики на дооперационном этапе. Так же описано несколько оптимальных способов закрытия уретральных свищей. Разработан и внедрен в практику новый способ закрытия свищей у детей. Впервые применен консервативный способ закрытия уретральных свищей с использованием аллогенных фибробластов. Данный метод заключается в выскабливании свищевого хода ложкой Фолькмана и нанесения аллогенных фибробластов на раневую поверхность. Однако отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики, показаний и противопоказаний к использованию данного метода определяют целесообразность дальнейшего изучения по данному вопросу.

Цель исследования:

Основной целью нашего исследования является улучшение результатов консервативного лечения детей с уретральными свищами после пластики уретры путем внедрения в практику детской урологии методов тканевой инженерии.

Задачи исследования:

1. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии.

2. Разработать алгоритм обследования больных с уретральными свищами после хирургического лечения гипоспадии.

3. Определить показания и противопоказания к закрытию свищей с использованием методов тканевой инженерии.

4. Разработать и оптимизировать технику консервативного лечения с использованием фибробластов.

5. Оптимизировать тактику послеоперационного ведения больных с данной патологии.

6. Дать сравнительную характеристику различных методов лечения уретральных свищей.

Научная новизна исследования:

Впервые в практике детской хирургии разработаны и описаны основные принципы консервативной техники закрытия уретральных свищей с использованием фибробластов. Определены основные причины, приводящие к возникновению данного осложнения в послеоперационном периоде. Разработана и внедрена характеристика кожно-уретральных свищей. Определены четкие показания и противопоказания к использованию консервативного способа закрытия свищей с помощью фибробластов.

Таким образом, внедрение в клиническую практику новых способов консервативного лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии у детей позволяет значительно сократить количество осложнений, решив проблему хирургического лечения гипоспадии за время одной госпитализации.

Практическая значимость работы.

Внедрение новых оперативных методик с использованием методов тканевой инженерии в лечении уретральных свищей у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии и плановой хирургии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач, докт. мед. наук, профессор Попов В.В.), отделения плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А. П.).

Апробация результатов.

Диссертация апробирована 20 апреля 2007 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПУ МГМСУ Росздрава, кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПУ РГМУ Росздрава, кафедры Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит ссылки 28 отечественных и 106 зарубежных источников.

***

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (заведующий кафедрой докт. мед. наук, профессор И.В. Поддубный), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач А.П. Жарков).

Материалы диссертации доложены на:

1. Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области 2006 год.
2. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. 2006 год.
3. V Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва 2006 год.
4. Хирургия патологии полового развития у детей. - Материалы российского симпозиума детских хирургов. Саратов 2007 год.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования:

1. Общая характеристика больных.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 125 пациентов. У всех больных свищи формировались в раннем или отдаленном послеоперационном периоде после коррекции различных форм гипоспадии. Объектом исследования были пациенты с уретральными свищами, возникшими после применения как одноэтапных, так и многоэтапных операций пластики уретры по поводу гипоспадии.

Для закрытия свищей мы применяли несколько методик:

1. Хирургическая коррекция свища с использованием методики Smith;
2. Консервативная методика (без общего наркоза):

а) с применением сухих антибиотиков;

б) с применением фибробластов;

3. Комбинированный вариант. При этом производилось ушивание свища по Smith и одновременная пликация фибробластов на раневую поверхность.

Для проведения объективной оценки результатов лечения уретральных свищей в зависимости от применяемой методики их закрытия, мы разделили больных на три группы.

В первую группу вошло 25 детей в возрасте от 5 до 15 лет, оперированных в клинике ДГКБ № 13 в период с 1986 по 1989 год, которым закрытие свищей было выполнено консервативным способом с использованием сухих антибиотиков.

Вторую группу составили 60 пациентов, которые были оперированы в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, с применением хирургического способа закрытия уретральных свищей по методике предложенной Smith.

В третью группу вошло 39 детей, оперированных с 2001 по 2008 год в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. У данной группы больных мы использовали консервативную методику с применением аллогенных фибробластов. Показанием к использованию фибробластов были свищи, имеющие узкий (<2мм) и длинный ход (>3мм.). При закрытии широких свищей данный метод не применялся, так как это могло привести к формированию инфравезикальной обструкции (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам.

2. Методы и результаты обследования пациентов.

Учитывая достаточно частое сочетание гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыделительной системы, нами было проведено более полное предоперационное обследование детей во второй и третьей группах направленное на выявление сопутствующей патологии и устранению причин, приводящих к осложнениям в послеоперационном периоде. В первой группе специальных методов обследования, направленных на выявление возможной сопутствующей патологии не производилось.

Разработана схема предварительного обследования детей с уретральными свищами ранее оперированных по поводу гипоспадии. Данная схема обследования позволяла достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обращения ребенка в стационар и определить тактику лечения.

Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведения лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистографии и ретроградной цистоуретерографии. Всем детям со свищами уретры производилось урофлоуметрическое исследование до операции, и после излечения, с целью определения возможного стенозирования мочеиспускательного канала дистальнее свища или наличия дивертикула уретры.

Так же проводилось ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, уретроскопия при необходимости.

Предоперационное обследование занимало три дня стационарного пребывания ребенка. В первый день производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, бактериологический посев мочи и ЭКГ. В этот же день выполнялось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Данное исследование позволило выявить левосторонний гидронефроз у 1 ребенка, что составило 0.74 % от всего количества детей. Обнаружение данной патологии изменило тактику лечения ребенка. На первый план выступила необходимость оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента с целью сохранения паренхимы пораженной почки.

Ультразвуковое исследование проводили в режиме реального времени секторальным датчиком 3.5 Мгц с использованием аппарата Toshiba. При оценке сонографической картины определяли длину, ширину и толщину паренхимы почек, размеры лоханочного эхосигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, что в большинстве случаев позволило предположить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. В этот же день всем пациентам выполняли урофлоуметрию, которая позволила заподозрить у 4 (3%) детей дивертикулы мочеиспускательного канала и 3 (2.2%) детей со стриктурами уретры дистальнее свища. Этим детям на следующий день проводили микционную цистоуретрографию для определения локализации дивертикула или стриктуры и протяженности пораженного сегмента. Стоит отметить, что наличие изолированного уретрального свища практически не влияет на уродинамику нижних мочевых путей.