На правах рукописи

ЧЕРНАКОВА

Вероника Александровна

ДИАГНОСТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПСИХОВЕГЕТЕТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голевцова Зарета Шамиловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Николаев Константин Юрьевич

Ведущая организация: Филиал ГУ НИИК ТН - СО РАМН Тюменский кардиологический центр, г. Тюмень.

Защита состоится У____Ф_________________2006 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан У______Ф __________________________2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е.А. Потрохова

Актуальность работы

Как и в большинстве стран мира, болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре смертности населения Российской Федерации. Однако уровень этого показателя в России значительно превышает таковой в развитых государствах. Среди болезней сердечно-сосудистой системы наибольший вклад вносит смертность от инфаркта миокарда (Оганов Р.Г., 2003).

Наибольшее прогностическое значение в определении риска внезапной сердечной смерти и развития злокачественных аритмий в постинфарктном периоде имеет вариабельность сердечного ритма (Жук В.С., 2002; Malik M., 1989; Cripps T.R., 1991; Farrell T.G., 1991; Bigger J.T., 1992; Dreifus L.S., 1993; Singer D.H., 2005). Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению ВСР в постинфарктном периоде, многие вопросы, касающиеся этой проблемы далеки от разрешения. Работы, посвященные медикаментозной коррекции нарушений вегетативной регуляции сердца, немногочисленны. При этом большинство авторов отмечает, что возможности лекарственных воздействий на вегетативный дисбаланс у пациентов после ИМ весьма ограничены (Зуйков Ю.А., 1998; Casadei В., 1996; Swenson J.R., 2002). Наиболее перспективными вегетокорректорами признаны бета-адреноблокаторы (Агеев Ф.Т., 2003; Гуревич М.А., 2003; Павлова Н.Б., 2003; Сыркин А.Л., 2005), однако результаты исследований относительно влияния бета-блокаторов на показатели вариабельности ритма сердца у лиц, перенесших ИМ, противоречивы (Шакирова И.М., 2004; Coumel P., 1991; Karlos A., 1998; Wennerblom B., 2001; Niemela M.J., 2004). В современных литературных источниках отсутствуют сведения о том, какими причинами определяется различная эффективность -блокаторов в качестве вегетокорректоров у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Среди факторов, значимо ухудшающих прогноз после перенесенного ИМ, современные исследователи выделяют депрессию (Сыркин А.Л., 1991; Смулевич А.Б., 2003; Погосова Г.В., 2004; Frasure-Smith N., 1995; Barefoot J.C., 1996; Anda R.F., 2003). Наблюдаемый в настоящее время низкий уровень диагностики и лечения депрессии средней и легкой степени тяжести врачами общей практики (Васюк Ю.А., 2004; Furnaletto L.M., 2000; Hackett T.P., 2005) обосновывает необходимость в разработке диагностического алгоритма, позволяющего на основании совокупности жалоб и клинико-анамнестических данных определять риск развития депрессии у больных после инфаркта миокарда.

В настоящее время одним из основных механизмов негативного влияния депрессии на прогноз после, перенесенного ИМ, считается нарушение вегетативной регуляции сердца, что на электрокардиограмме находит отражение в снижении вариабельности ритма сердца (Вейн А.М., 2003; Лебедева Н.Б., 2003; Carney R.M., 1995; Huikuri H.V., 2001). Однако, единого мнения о механизме влияния депрессии на отдельные звенья вегетативной регуляции сердца нет (Иванов А.П., 2001; Bigger J.T., 1992). Важно отметить, что большинство исследователей анализировали механизм влияния депрессии на показатели ВСР в остром периоде инфаркта миокарда (Абрамкин Д.В., 2003; Barefoot J.C., 1996; Pitzalis M.V., 2001; Derogatis L.R., 2003) и принимали в расчет преимущественно временные параметры ВСР без спектрального анализа вегетативного баланса (Carney R.M., 1995), что делает актуальным комплексное исследование параметров ВСР в восстановительном периоде инфаркта миокарда.

Цель исследования: оптимизация принципов диагностики и медикаментозной коррекции психовегетативных нарушений в восстановительном периоде инфаркта миокарда.

Задачи:

1. Оценить характер нарушений психоэмоционального статуса больных и их зависимость от психологического типа личности и характера клинического течения инфаркта миокарда.

2. Оценить характер нарушений вегетативной регуляции деятельности сердца в зависимости от особенностей психоэмоционального статуса больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Изучить возможности коррекции вегетативных нарушений с помощью метопролола продленного действия.

4. Изучить возможности коррекции психовегетативных нарушений с помощью комбинации метопролола продленного действия и сертралина.

Научная новизна: впервые определена зависимость характера нарушений психоэмоционального статуса в постинфарктном периоде от психологического типа личности пациента. Установлено влияние особенностей клинического течения инфаркта миокарда на формирование аффективных нарушений. Разработаны прогностическая и оценочная таблицы риска развития депрессивных расстройств у пациентов в восстановительном периоде инфаркта миокарда и алгоритм наблюдения за данной категорией пациентов. Выявлена связь между психоэмоциональными расстройствами и нарушением вегетативной регуляции деятельности сердца. Впервые установлена зависимость вегетокорректирующего эффекта метопролола продленного действия от психоэмоциональных расстройств в постинфарктном периоде. Изучена возможность коррекции психовегетативных нарушений с помощью комбинации метопролола продленного действия и сертралина у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Практическая значимость работы: оценочная таблица риска формирования психо-эмоциональных расстройств позволила разработать индивидуальную программу наблюдения больных, перенесших инфаркт миокарда, с учетом особенностей психологического статуса пациентов.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к медикаментозной коррекции нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов в зависимости от наличия психоэмоциональных нарушений в постинфарктном периоде. Предложен алгоритм медикаментозной коррекции вегетативных нарушений у пациентов после ИМ в зависимости от их психического статуса, позволяющий эффективно улучшить вегетативную регуляцию сердечной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формированию депрессии в постинфарктном периоде способствуют ипохондрический, конституционально-депрессивный, психастенический и паранойяльный психологические типы личности больного и клинические особенности течения инфаркта миокарда.
2. Депрессия в постинфарктном периоде приводит к снижению вариабельности ритма сердца за счет афферентной и эфферентной недостаточности обоих отделов ВНС, с преимущественным угнетением симпатической компоненты регуляции ритма сердца.
3. Влияние метопролола продленного действия на показатели вариабельности ритма сердца зависит от характера психоэмоциональных нарушений в постинфарктном периоде.
4. Сочетанное применение метопролола продленного действия и сертралина корректирует вегетативную регуляцию ритма сердца у пациентов с психовегетативными нарушениями в постинфарктном периоде.

Внедрение практических результатов исследования: основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе кардиологического отделения МУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ Омской городской клинической больницы №1 им. А. Н. Кабанова.

Апробация работы: результаты данного научного исследования были представлены и обсуждены на: I Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии, г. Омск 28-29 октября 2003 года; Всероссийской научной конференции, посвященной памяти профессора А. А. Никифоровой, г. Омск 19 марта 2004 года; Российском национальном съезде кардиологов, г. Томск 12-14 октября 2004 года; юбилейной конференции кафедры Общественное здоровье и здравоохранение с курсом биоэтики и истории медицины ОмГМА, г. Омск 12 ноября 2004 года; II Межрегиональной конференции У Патология сосудов и гемостазФ, г. Омск 1-2 марта 2005 года; научно-практической конференции Актуальные вопросы восстановительной медицины в терапевтической практике, г. Омск 8 июня 2006 года; юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии, г. Омск 19 октября 2006 года; ежегодной XIII научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы кардиологии с симпозиумом Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока, г. Тюмень 2-3 ноября 2006 года.

Публикации: результаты настоящего исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 1.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы с характеристикой материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем работы 134 страницы, 27 таблиц, 11 рисунков. Список литературы включает 215 источников, в том числе 112 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследовательский центр - ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, кафедра пропедевтики внутренних болезней, отделение восстановительного лечения Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н. Кабанова. Исследование проводилось с мая 2003 г. по март 2006 года.

Обследованы 72 пациента в восстановительном периоде Q-инфаркта миокарда (от 8 недель до 1 года от момента развития ИМ), из них - 63 (88%) мужчины и 9 (12%) женщин, в возрасте от 30 до 67 лет (средний возраст 53,51,36 года). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых добровольцев в возрасте от 32 до 60 лет (средний возраст 50,51,44 года), из них 20 (80%) мужчин и 5 (20 %) женщин. Основная и контрольная группы сопоставимы по полу и возрасту.

Протокол клинического исследования одобрен этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.

Критериями включения явились: восстановительный период Q-инфаркта миокарда; синусовый ритм на момент обследования.

Критериями исключения явились: IV ФК ХСН по NYHA; сахарный диабет I и II типа; нарушение функции щитовидной железы; злокачественные новообразования; ОНМК в анамнезе; депрессия тяжелой степени; указания на индивидуальную непереносимость исследуемых препаратов; отказ пациента соблюдать предписанную базисную терапию, включающую в себя ингибиторы АПФ (эналаприл), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), статины (симвастатин), и препараты, включенные в исследование (метопролол, сертралин).

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе после двухнедельного периода отмены -адреноблокатора на фоне стандартной базисной терапии проводилось комплексное обследование всех пациентов, затем осуществлялся индивидуальный подбор дозы метопролола продленного действия согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (Москва, 2004 г.) и повторное комплексное обследование всей группы больных. На третьем этапе пациентам с депрессией к терапии, назначенной на предыдущем этапе, добавлялся антидепрессант сертралин в дозе 50 мг/сут. в течение шести недель, после чего проводилось полное комплексное обследование. Результаты подвергали статистической обработке.

Методы исследования. В комплекс обязательного обследования входили: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное исследование, определение липидного спектра крови; ЭКГ; ЭхоКГ; велоэргометрическое исследование. Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось на аппаратно-программном комплексе ВНС-микро (НейроСофт, Иваново) согласно стандартам Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Психологическое интервьюирование включало: опросник качества жизни SF 36 V2; шкалу Холмса-Рея; методику многостороннего исследования личности в модификации Ф. Б. Березина; шкалу депрессии Гамильтона; тест самооценки общего уровня тревожности (реактивной и личностной), разработанный Ч.Д. Спилбергером и адаптированный Ю.Л.Ханиным. Интерпретация результатов психологического тестирования проведена совместно с д.м.н., профессором, зав. кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ОмГМА Юрием Викентьевичем Дроздовским. Полученные данные подвергнуты статистической обработке с применением параметрических и непараметрических критериев вариационной статистики, дискриминантного анализа. Вычисления производились с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0.

Результаты собственных исследований. В зависимости от результатов исследования психологического статуса с помощью расспроса и шкалы Гамильтона вся выборка была разделена на две группы. Первую группу составили 33 пациента в восстановительном периоде инфаркта миокарда без признаков сопутствующих депрессивных нарушений, вторую - 39 пациентов с аффективными расстройствами в виде депрессии легкой и средней степени тяжести.