На правах рукописи

БОГДАНОВА

юдмила Борисовна

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ

И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

В ВЫЯВЛЕНИИ ПОРАЖЕНИЙ

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск Ц 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава и ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится л________________2009 г. в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан л____ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тишевская Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие наметился серьезный интерес врачей различных специальностей к изучению проблемы спондилоартритов/спондилоартропатий (ССА), к числу которых относится большой круг ревматических заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, артриты реактивные; энтеропатические (при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника); ювенильный хронический и псориатический артрит.

Группу ССА составляют различные заболевания суставов, каждое из которых имеет свои индивидуальные нозологические особенности. Однако, существует ряд общих клинических симптомов, позволяющих объединить эти заболевания в одну группу. Важнейшими объединяющими признаками всех этих хронических суставных воспалительных процессов являются преимущественно моно-, олигоартикулярное поражение нижних конечностей, частое вовлечение илеосакральных сочленений и позвоночника, отрицательные реакции на ревматоидный фактор, семейная предрасположенность, ассоциация с антигеном НLA-B27, а также целый ряд внесуставных проявлений со стороны глаз, кожи, урогенитального тракта и кишечника, связанных как правило, с различными инфекционными факторами (Агабабова Э.Р., 1986; Gladman D.D., 1998; Бадокин В.В., 2003).

Распространенность серонегативных спондилоартритов в популяции составляет 1 - 2 %, а у родственников больных спондилоартритами, являющимися носителями антигена HLA-B27, - 10 - 20 %. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62 - 88 %) в возрасте от 16 до 23 лет.

Полагают, что ССА встречаются среди населения так же часто, как ревматоидный артрит, но распознаются гораздо хуже. Следует иметь в виду, что основной контингент впервые заболевших - это молодые люди (возраст до 45 лет), которые на длительный срок теряют трудоспособность или даже становятся стойкими инвалидами. В связи с этим проблема диагностики спондилоартритов, особенно на ранних сроках заболевания приобретает и социальное значение.

В группу диагностических критериев ССА входит поражение крестцово-подвздошных сочленений (КПС) - сакроилеит (СИ). Обнаружение этого критерия имеет неоценимое значение для верификации варианта ССА и определения стадии заболевания (Торонджадзе М.Д., 1991; Bollow M., Braun J., Hamm B., 1997; Жмылева О.С., 2003).

Известно, что среди клинических симптомов этих заболеваний на первый план обычно выступают симптомы периферического артрита, а поражение илеосакральных сочленений на ранних стадиях заболевания клинически проявляется редко (Чепой В.М., 1990; Бадокин В.В., 2003). В связи с этим, необходимым является рентгенологическое исследование КПС больным с серонегативными периферическими артритами для уточнения их нозологической принадлежности.

В течение многих лет наиболее распространенным методом диагностики поражений КПС является рентгенография этой области (Рейнберг С.А., 1964;. Чепой В.М, 1990; Мешков А.П., 1994).

К сожалению, данное исследование не всегда дает достоверную информацию о состоянии КПС, так как из-за нестандартного анатомического расположения (суставная щель синхондроза лежит в различных плоскостях), на обзорных рентгенограммах костей таза крестцово-подвздошные сочленения визуализируются нечетко (Чепой В.М., 1990). При применении специальных укладок для визуализации КПС полученная информация не всегда объективна (погрешности укладки в результате недостаточной квалификации рентгенолаборанта, сложности визуализации илеосакральных сочленений за счет индивидуальных особенностей строения таза и т.п.) (Салихов И.Г., Хабирова Р.А., Абдракипова Р.З., 2005). По этим причинам достоверное объективное выявление поражения КПС происходит в поздние сроки заболевания. Как правило, выявляются признаки СИ III-IV, реже II стадии.

Остеосцинтиграфия, как и рентгенография, также широко применяется в клинической практике для выявления патологических изменений в костной ткани (Габуния Р.И., Зеленцова М.В., Дюбин Е.А., 1978; Белов Б.С., 2004). Многие авторы указывают на лучшие диагностические возможности остеосцинтиграфии в сравнении с рентгенографией при раннем выявлении патологических изменений в костях (Портной Л.М., Тюрин И.Е., Юрьев А.С., 2002)

Термография, являясь, абсолютно безопасным методом, выявляет в ранние сроки воспалительные изменения в суставах (Терновой Н.К. и Розенфельд Л.Г., 1986). Вместе с тем, Л.И. Гинзбург и Л.Д. Линденбратен (1985) отмечают значительные трудности в интерпретации термографической картины. Н.К. Терновой, Л.Г. Розенфельд, А.В. Самохин (1984, 1986) указывают на такой существенный аспект, как неспецифичность термографической картины. Изучение экспериментальных артритов методом дистанционной инфракрасной термографии, радиоизотопного исследования и рентгеновской компьютерной томографии показало, что признаки воспаления в суставе выявляются прежде всего термографически (Макаренко Т.П. и соавт., 1973; Buckland-Wright J.С. и соавт., 1981).

А.П. Мешков (1994), M. Geijer, H. Sihlbom, J. H. Gothin, E. Nordborg (1998), считают, что на ранних стадиях процесса с помощью рентгенографического исследования не всегда можно обнаружить изменения в илеосакральных сочленениях, предлагая для распознавания СИ применять компьютерную томографию (КТ) КПС. W. Jr. Scott, E. K. Fishman, C. I. Caskey, J. J. OТBrien, G. S. Walia et al. (1990) сравнивая возможности КТ с обычной рентгенографией, считают, что КТ позволяет достоверно определить изменения в КПС, особенно при наличии сомнительных данных на обычных рентгенограммах. КТ должна входить в набор методов лучевой диагностики СИ наряду с традиционной рентгенографией и остеосцинтиграфией. G. Gugliermi, A. De Serio, A. Leone, M. Cammisa (2000), Э.С. Мач (2003) считают КТ методикой золотого стандарта в ранней диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний КПС.

Все вышеизложенное и обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель научного поиска.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение эффективности клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики серонегативных спондилоартритов на ранних сроках заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь клинических симптомов заболевания с признаками поражения крестцово-подвздошных сочленений, выявленными методами лучевой диагностики.

2. Оценить возможности и роль лучевых методов диагностики в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

3. Провести сравнительный анализ диагностической ценности клинических и лучевых методов в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

4. Разработать рациональную диагностическую программу применения лучевых методов исследования в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование КПС у больных с ССА, включающее одновременное проведение и анализ клинических и инструментальных методов.

2. Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности клинических (наличие боли в области КПС, положительных нагрузочных тестов), лабораторных (увеличение СОЭ и наличие антигена HLA-B27) и инструментальных методов (рентгенография, остеосцинтиграфия, термография, компьютерная томография) в выявлении поражения КПС.

3. Проанализирована взаимосвязь некоторых клинических и лабораторных симптомов (боль в области КПС, клинические симптомы СИ, увеличение СОЭ, наличие антигена HLA-B27) с обнаружением признаков поражения КПС лучевыми методами диагностики, определена достоверность этих взаимосвязей.

4. Впервые предложена и апробирована на региональном уровне диагностическая программа использования методов лучевой диагностики в выявлении поражения КПС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические и лабораторные признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений (положительные результаты нагрузочных тестов, увеличение СОЭ) обладают высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении сакроилеита.

2. Рентгенография, как наиболее доступный метод, может быть использована для первичной диагностики, однако, на ранних стадиях заболевания она не обладает достаточной чувствительностью. Компьютерная томография может использоваться как для ранней диагностики поражения сакроилеальных сочленений, так и для уточнения морфологического характера изменений.

3. Разработанная диагностическая программа с использованием термографии, остеосцинтиграфии, рентгенографии, компьютерной томографии позволяет оптимизировать применение лучевых методов для определения поражения КПС.

Практическая значимость работы

Оценка значения клинических и инструментальных методов (термография, остеосцинтиграфия, рентгенография, КТ), а также их сравнительный анализ чувствительности, специфичности и точности позволяют определить их вклад в диагностику ССА. На основе полученных данных разработан наиболее рациональный алгоритм выявления поражения КПС, как диагностического критерия ССА.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм обследования пациентов с подозрением на ССА внедрены в практическую деятельность ГМЛПУЗ ЧОКБ, МУЗ ордена Трудового Красного Знамени Городской клинической больницы №1 г. Челябинска, ОНО МСЧ ММК г Магнитогорска.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедрах: факультетской терапии ГОУ ВПО ЧГМА РЗ, госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧГМА РЗ, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА РЗ, лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО МЗ. Материалы диссертации были использовании в клинико-организационном руководстве Алгоритмы лучевой диагностики Областной стандарт.

Апробация работы и публикации

По результатам работы подготовлены доклады и опубликованы тезисы в материалах пленума Российской ассоциации радиологов (Челябинск-Москва 2002), межрегиональной конференции по лучевой диагностике (Челябинск 2003), научного форума Радиология 2003, опубликованы тезисы в материалах межрегиональной конференции: Современные диагностические технологии (Челябинск 2002), первой конференции с международным участием Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине (Турция 2004). Материалы работы доложены на конференции Актуальные вопросы лучевой диагностики и травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах (Курган 2003); на конгрессе ревматологов России (Саратов 2003); на межрегиональной конференции Актуальные вопросы лучевой диагностики (Екатеринбург 2007); на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, терапевтов, невропатологов, (1997, 1999, 2002, 2003); конференциях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (1998, 2000, 2002, 2003); на конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы и Диагностического центра (2005).

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы исследования, глав с изложением и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 221 источник, из них 117 работ отечественных и 104 работы зарубежных авторов, текст иллюстрирован 41 рисунком и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования