 Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разным специальностям
На правах рукописи БОГАТЫРЕВ МАГОМЕТ МАГОМЕТ-БАШИРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.00.44 Ц сердечно - сосудистая хирургия 14.00.27 Ц хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высншего профессионального образования Российский государственный мединцинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальнному развитию Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Золкин Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Шиповский Владимир Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Павлович Доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Защита диссертации состоится л12 октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Автореферат разослан л11 августа 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили Общая характеристика работы Актуальность исследования По данным трансатлантического консенсуса (TASC, 2007) в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II, 2007). Таким образом, критическая ишемия нижних конечностей является грозным осложнением артериальной недостаточности нижних конечностей. Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с КИНК составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [Бурлева Е.П.,2002]. ечебный прогноз у большинства пациентов с КИНК неутешительный, что во-многом определяется сопутствующим церебральным и коронарным атеросклерозом. Показано, что КИНК сопровождается поражением коронарных артерий в 30% случаев, а поражением артерий головного мозга в 38% случаев (Белов Ю.В. с соавт., 1992). Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с КИНК в 3 раза выше по сравнению с больными с перемежающейся хромотой. [Novo S. et. al., 2004]. Отдаленная летальность у больных с КИНК в первый год около 20% и через пять лет 40 % - 70 % (Dormandy J. et. al., 1999). Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных, обусловленной, главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзионо-стенотического процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики в большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с КИНК. Таким образом, несмотря на интенсивное развитие сосудистой хирургии, вопросы лечения КИНК занимают одно из центральных мест в современной ангиологии обусловленной значительным количеством больных, тяжестью лечения, противоречивостью стратегий лечения этой группы больных. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией артерий нижних конечностей. Задачи исследования:
Научная новизна Проведен статистически достоверный анализ результатов лечения эндоваскулярных вмешательств и стандартных реконструктивных вмешательств у больных с КИНК. Уточнены показания к открытым хирургическим операциям или эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от уровня, характера и степени окклюзионо-стенотического поражения артерии. Разработан алгоритм обследования и определена хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с КИНК. Практическая значимость Предложенный алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК позволяет: - оценить степень необходимости проведения диагностики поражения других сосудистых бассейнов у больных с КИНК; - выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных не только с КИНК, но и в отношении коррекции артериального кровотока в коронарном и церебральном бассейнах; - улучшить результаты лечения больных с КИНК, что приводит к снижению уровня ампутации и снижению летальности в данной группе пациентов. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов в практику Результаты работы внедрены в повседневную практику отделений сосудистой хирургии городской клинической больницы № 57 г. Москвы. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней с курсом неотложной сердечно-сосудистой хирургии РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ № 57 г. Москвы (25 июля 2008 года) Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе четыре в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 26 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 280 источников (из них 80 отечественных). Содержание работы Материал и методы исследования Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и проспективном анализе результатов хирургического лечения пациентов с КИНК. Исследование проводилось в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор И.И Затевахин) на базе ГКБ № 57. Всего в исследование включено 122 пациента с поражением аорто-подвздошного сегмента, наблюдавшихся за период 2001-2006 гг. Для наиболее полного анализа и оценки результатов лечения они были разделены на три группы в зависимости от характера выполненных вмешательств. В группу A включены пациенты, которым выполнено шунтирование в ортотопной позиции (57 пациента). В группу B - пациенты, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства (44 пациента). В группу C - пациенты, которым выполнены различные варианты экстраанатомического шунтирования (21 пациент). Возраст больных 40-86 лет (средний возраст 61,50,8 лет). Из 122 прооперированных больных мужчин - 111 (91%), женщин - 11 (9%). Возраст больных в группе А - 44-77 лет (в среднем - 60,11,1 лет); в группе B - 40-86 лет (в среднем - 61,7 1,3 лет); в группе C - 48-77 лет (в среднем - 65,11,5 лет). По половому составу различия в группах статистически не значимы, во всех группах преобладали мужчины, которые составили в группе A - 93%, в группе B - 86,4%, в группе C - 95,2%. 79,5% пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 21,3% больных в анамнезе имели острый инфаркт миокарда (ОИМ), из которых у четырех больных (15,4%) - два и более ОИМ в анамнезе, у 3 (11,5%) - хроническая аневризма левого желудочка, и 1 (1%) пациент перенес операцию аортокоронарного шунтирования. Артериальная гипертензия II-III степени зарегистрирована у 67,2%, гиперлипидемия у 68% пациентов. Хронические заболевания легких были выявлены у 68,9% пациентов. Реже встречались цереброваскулярная болезнь - в 19,7% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта - в 27% случаев и сахарный диабет - в 18% случаев. У всех больных сахарным диабетом отмечался СД II типа, из них среднетяжелое течение у 36,4% больных, тяжелое течение у 63,6% больных. Таким образом, большинство больных имели сопутствующие заболевания - поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска, безусловно, оказывающие негативное влияние на результаты лечения. Степень ишемии нижних конечностей оценивалась по классификации Фонтена - Покровского. В нашем исследовании III ст. ХАН была у 33 (57,9%) больных группы А; у 15 (34,1%) больных группы В, и 23,8% (5) больных группы С, IV ст. соответственно у 24 (42,1%); 29 (65,9%) и 16 (76,2%) больных. В группе A 22 пациентам произведено одностороннее шунтирование в ортотопной позиции, 35 пациентам выполнено ортотопное бифуркационное аортобедренное шунтирование при наличии гемодинамически значимого стеноза ГБА с профундопластикой. Трем пациентам выполнено одномоментные двухэтажные реконструкции аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов при многоэтажном поражении (таблица 1). Таблица 1. Виды оперативных вмешательств выполненных в группе ортотопного шунтирования (группа А).
Характер операций в группе B: выполнено 51 вмешательство на 47 конечностях по поводу КИНК (таблица 2). Эндоваскулярные вмешательства на общей подвздошной артерии выполнены 17 (38,6%) пациентам, на наружной подвздошной артерии - у 23 (52,3%) пациентов и, на общей и наружной подвздошной артерии выполнены у четырех (9,1%) пациентов. 20 больным (45,5%) больным выполнена коррекция второго блока поражения, причем четырем из них в сольном варианте и 16 больным в сочетании с открытыми реконструктивными операциями. Таблица 2. Виды оперативных вмешательств в группе эндоваскулярных вмешательств (группа В).
|  |
Blog
Home - Blog