 Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разным специальностям
На правах рукописи Соболева Ирина Викторовна ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ КОЖИ 14.00.35 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный руководитель: ауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук Будкевич Людмила Иасоновна Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Федорова Валентина Николаевна ГОУ ВПО л Российский государственный медицинский университет Росздрава Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шафранов Владимир Васильевич ГОУ ВПО л Российский государственный медицинский университет Росздрава доктор медицинских наук, профессор Страхов Сергей Никодимович ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава Защита состоится л____ ____________________ 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.
Автореферат разослан л____ ____________________ 2007 г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Актуальной проблемой комбустиологии детского возраста является обоснование эффективной тактики реабилитации ожоговых реконвалесцентов. Подавляющее большинство пациентов (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму ребенку требуются различные хирургические реконструктивно-восстановительные вмешательства [Niessen F.B., 1993; Атясов Р.И., 1996; Дьякова С.В., 1999; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., 2003]. Объективную сложность представляет обоснование дифференцированной тактики реабилитации, эффективность которой определяется установлением рациональных сроков оперативных вмешательств в зависимости от типа рубца и активности рубцового процесса. Общепризнанным является тот факт, что оперативному лечению должны подвергаться лишь больные со зрелыми рубцами, в противном случае велика угроза рецидива, достигающая по литературным данным 40-50% [Веrman В., Вielеу Н.С., 1996; Мегсier С., В1опсl М.Н., 2003]. Многолетний поиск неинвазивных методов объективных характеристик рубцовой ткани до последнего времени не обеспечил ожидаемых клинических результатов [Сангинов Д.М., 1970; Позднякова В.В., 2001; Воздвиженский С.И., 2003; Петрова Г.А., 2006]. На сегодняшний день в повседневной практике диагностика типа рубца преимущественно основывается на результатах клинического обследования. Субъективность данной оценки, зависящей от опыта врача, а также клиническое сходство различных типов рубцов обуславливают высокую частоту расхождения клинических и гистологических диагнозов, достигающую 25% в случае гипертрофических и 80% - в отношении келоидных рубцов [Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмитриев Г.Н., 1980]. Перспективным в диагностическом плане является акустический метод, эффективность которого обоснована экспериментально и доказана клиническими исследованиями в офтальмологии, сосудистой, гнойной хирургии, гинекологии и дерматологии [Головин С.Н., 1991; Обрубов С.А., 1992; Буторина А.В., 1994; Федорова В.Н., 1996;]. В детской хирургии акустический метод применялся ограниченно с целью оценки эффективности криотерапии у больных с патологическими зрелыми послеожоговыми рубцами [Шафранов В.В., Плигин В.Н., 1997]. Вышеизложенное определило направление цели и задачи настоящего исследования. Цель исследования Повышение эффективности консервативного и хирургического лечения детей с последствиями термической травмы на основе идентификации типа и зрелости рубцовой ткани, а также прогнозирования эволюции рубцового процесса методом звукового сканирования. Задачи исследования
Научная новизна Сопоставление результатов морфологических и акустических исследований рубцовой ткани позволило выявить критериальные значения скорости прохождения поверхностной акустической волны для разграничения нормотрофического, гипертрофического и келоидного рубцов. Для больных с физиологическим (нормотрофическим) типом рубцевания показатели скорости прохождения поверхностной акустической волны близки к показателям здоровой кожи. При диагностике патологического типа рубцевания в случае формирования гипертрофического рубца показатели звукового анализатора кожи увеличиваются по сравнению со здоровой кожей на 30% - 40%, а при келоиде - на 98% - 128%. Научно обоснована возможность прогнозирования образования различных типов рубцовой ткани до выявления очевидных клинических признаков физиологического или патологического рубцевания. Установлены достоверно значимые показатели скорости поверхностной акустической волны, характеризующие степень зрелости нормотрофического и гипертрофического рубцов, определяющие выбор метода (консервативный или хирургический) лечения и сроки его проведения у больных с последствиями ожоговой травмы. Практическая значимость В педиатрическую практику внедрен объективный и неинвазивный скрининг-метод, позволяющий повысить точность диагностики типа и степени зрелости послеожоговых рубцов у детей. Анализ показателей акустического сканирования с помощью прибора АСА дает возможность проведения динамического контроля за активностью и эволюцией рубцового процесса. Выработанные прогностические критерии типа формирующегося рубца в течение первых 3 месяцев с момента полного восстановления кожного покрова способствуют обоснованию тактики консервативной терапии и сроков ее проведения. Установленные показатели лактивности или стабильности рубцового процесса обосновывают дифференцированную тактику лечения - продолжение консервативного или переход к оперативному лечению детей с последствиями ожоговой травмы. Выявленная корреляция между показателями АСА и исходом оперативного вмешательства способствует рациональному выбору сроков проведения хирургического лечения и оптимизации его результатов за счет снижения рецидивов. Внедрение полученных результатов в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях при обучении курсантов цикла Ожоги у детей кафедры термических поражений ран и раневой инфекции ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава. Апробация работы Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: I-ом Съезде комбустиологов России с международным участием (Москва, 2005); л7 Европейском конгрессе по детской хирургии (Голландия, 2006год); Московском обществе детских хирургов (Москва, 2006г); международной конференции Актуальные проблемы термической травмы, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Дженелидзе (Москва, 2007г); ХХ Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007г); VI-ом Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2007); проблемной комиссии по хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (Москва, 2007г). Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 98 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 31 диаграммой, 56 таблицами и 7 клиническими примерами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В клинике термических поражений ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского за период с 1999 по 2007 годы был обследован 191 пациент в возрасте от 1 года до 16 лет, с различными типами послеожоговых рубцов кожи и давностью рубцового процесса от 3 недель до 12 лет. В зависимости от задач больные были разделены на 3 группы: Первую группу составили 76 (39,8%) ожоговых реконвалесцентов для установления информативной ценности акустического метода в определении типа рубца на основе сопоставления результатов акустического сканирования и морфологического исследования с последующей выработкой клинико-инструментального алгоритма диагностики для разных типов послеожоговых рубцов. Внутри группы в зависимости от типа рубца выделены следующие 3 подгруппы реконвалесцентов: с нормотрофическими рубцами - 48 (63,2%) пациентов, гипертрофическими - 25 (32,8%) больных и келоидными рубцами 3 (4 %) человека. Вторая группа в количестве 96 (50,3%) больных, была сформирована для выявления прогностических критериев эволюции рубцового процесса по физиологическому и патологическому типу, начиная с 3 недель после полной эпителизации ран. В ходе ретроспективного анализа 36 (37,5%) ожоговых реконвалесцентов выделены 2 подгруппы: с нормотрофическими рубцами - 18 (50%) человек и гипертрофическими - 18 (50%) пациентов. Ожоговых реконвалесцентов с келоидными рубцами не выявлено. В третью группу вошли 19 (9,9%) пациентов у которых оценивалась эффективность консервативной терапии и оперативного лечения на основе показателей скорости поверхностной акустической волны. Для объективизации результатов лечения в эту группу были включены также 43 пациента из I и II групп. В зависимости от вида лечения больные разделены на две подгруппы. 1 подгруппа сформирована для ретроспективной оценки консервативного лечения. Ее составили 28 человек (18 человек из II группы). 2 подгруппа создана с целью ретроспективного анализа исходов оперативного лечения ожоговых реконвалесцентов в зависимости от показателей скорости поверхностной акустической волны. В нее вошли 34 человека (25 пациентов из I группы). Установление типа рубцовой ткани у пациентов I группы проводилось с помощью 3 методов в следующей последовательности: 1) клиническое определение типа рубца; 2) исследование патологически измененного участка с помощью акустического сканирования; 3) морфологическое изучение биоптатов иссеченных рубцов, полученных во время оперативных вмешательств по поводу устранения косметических дефектов, рубцовых деформаций и контрактур. Клиническое определение типа рубца основывалось на его визуальном осмотре и пальпации. Для практических целей применялась рабочая классификация, предложенная профессором С.И. Воздвиженским с соавторами и принятая в клинике термических поражений с 1996 г., которая учитывает следующие признаки рубца: консистенция, эластичность, подвижность и отношение к подлежащим тканям, возвышение над уровнем кожи, цвет рубца, рельеф его поверхности, изменение чувствительности, субъективные ощущения в виде зуда, жжения, боли. В формулировках диагнозов использовалась совокупность клинических признаков, характерных для определенного типа рубцов, которая представлена в таблице № 1. Таблица № 1 Клинические признаки рубцов в зависимости от их типа
|  |
Blog
Home - Blog