1. На правах рукописи

Щучинова Лилия Джигангеровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ КЛЕЩАМИ,

В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2009

4. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ерофеев Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шпынов Станислав Николаевич

(Федеральное государственное учреждение науки "Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека),

кандидат медицинских наук, с.н.с. Матущенко Анатолий Алексеевич

(Омский научно-исследовательский институт природноочаговых инфекций Роспотребнадзора)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

5. Защита состоится л____ февраля 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 при ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (644043, г.Омск, ул.Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан л___ января 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент Р.Н.Готвальд

6. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России по-прежнему остается неблагополучной эпидемиологическая ситуация по классическим природно-очаговым заболеваниям Ч клещевому энцефалиту, клещевому риккетсиозу и иксодовым клещевым боррелиозам (Онищенко Г.Г., 2003; Н.В.Рудаков, А.С.Оберт, 2001; Коренберг, 2003).

В последние годы в РФ выявлены новые заболевания, передающиеся иксодовыми клещами - моноцитарный эрлихиоз человека (Ravin at al., 1999) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (Дубинина и Алексеев А.Н., 1999).

Республика Алтай Ч одна из самых неблагополучных территорий Российской Федерации по инфекциям, переносчиками которых являются иксодовые клещи. В Республике Алтай выявлено 10 видов иксодовых клещей, 90 видов млекопитающих, 300 видов птиц (Савинов В.И., 1967). Почти все они имеют эпизоотологическое и эпидемиологическое значение, активно участвуя в циркуляции клещевых патогенов. Обилие и разнообразие фауны Республики Алтай обеспечивает напряженность очагов инфекций, передающихся клещами, и обуславливает высокую заболеваемость населения. Так, среднемноголетний показатель заболеваемости клещевым энцефалитом составляет 26,0 на 100 тыс. населения (в 6 раз выше российского показателя), клещевым риккетсиозом Ч 71,1 на 100 тыс. населения (в 41 раз выше, чем по РФ), а иксодовыми клещевыми боррелиозами Ч 10,4 на 100 тыс. населения (в 1,9 раза выше показателя заболеваемости по России).

Эпидемиологический надзор и контроль заболеваний, передающихся клещами, очень проблематичен, поскольку вакцинация разработана только против клещевого энцефалита, на который приходится лишь 25,6% случаев инфекций, передающихся клещами. Недостаточная проработанность проблемы организации действенного эпидемиологического надзора и контроля инфекций, передающихся клещами, теоретическая и практическая значимость исследований в данном направлении определили выбор темы диссертационной работы.

Цель работы: выявить эпидемиологические закономерности очагов клещевых инфекций в Республике Алтай и оптимизировать систему эпидемиологического надзора и контроля инфекций, передающихся клещами.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику эпизоотической ситуации и провести эпидемиологический анализ заболеваемости населения Республики Алтай клещевым энцефалитом, клещевым риккетсиозом, иксодовыми клещевыми боррелиозами.
2. Выявить активность природных очагов гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека в Республике Алтай.
3. Выявить территории в Республике Алтай с высоким риском заражения клещевыми микст-инфекциями.
4. Предложить усовершенствованную систему эпидемиолого-эпизоотического надзора, разработать и апробировать регионально-ориентированную программу профилактики инфекций, передающихся клещами.

Научная новизна. Было впервые доказано существование на территории Республики Алтай очагов моноцитарного эрлихиоза человека. Впервые исследованы очаги гранулоцитарного анаплазмоза человека. Впервые изучено распространение микст-инфекций, передающихся клещами, и выявлены территории с высоким риском заражения смешанными инфекциями. Были пересмотрены подходы к профилактике заболеваний, передающихся клещами, и апробирована профилактическая антибиотикотерапия доксициклином и тетрациклином среди лиц, обратившихся в ЛПУ по поводу присасывания клеща, что привело к значительному снижению заболеваемости этими инфекциями. В Республике Алтай была разработана и внедрена региональная программа, включающая все мероприятия по управлению заболеваемостью инфекциями, передающимися клещами.

Практическая значимость. Обоснование новых подходов к профилактике инфекций, передающихся клещами, были изложены в выпущенном автором методическом пособии - Клещевые инфекции Горного Алтая (Горно-Алтайск, 2007 г., 80 с.). Разработанные в нем методические рекомендации применяются в организации практической деятельности Управления Роспотребнадзора в Республике Алтай, ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Алтай, Минздрава Республики Алтай, лечебно-профилактических учреждениях республики, республиканского Фонда Санэпидблагополучие (проводящего акарицидные обработки и дератизационные мероприятия).

Результаты диссертационной работы были использованы при подготовке распоряжения Правительства Республики Алтай № 1-рГ от 10.01.2006. О снижении заболеваемости клещевыми инфекциями в Республике Алтай, постановлений Главного государственного санитарного врача по Республике Алтай №9 от 4.04.2008. О проведении акарицидных обработок мест массового отдыха людей и №10 от 4.04.2008. О мероприятиях по профилактике клещевого энцефалита среди лиц, работающих в природных очагах, госдокладов О санитарно-эпидемиологической обстановке в РА за 2006 и 2007 годы.

В соавторстве с Е.И.Бутаковым получен патент на устройство для удаления клещей (решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, заявка № 2008122977/22(027640) от 7.06.2008).

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Территория Республики Алтай является напряженным сочетанным очагом клещевого энцефалита, клещевого риккетсиоза, иксодовых клещевых боррелиозов и новых инфекций, передающихся клещами - гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека.

2.Риск заражения клещевыми микст-инфекциями в разных районах Республики Алтай различен и зависит от видового состава клещей.

3.Широкая распространенность микст-инфекций требует оптимизации подхода к организации эпидемиологического надзора и контроля инфекций, передающихся клещами.

Апробация работы. Материалы исследования были доложены или представлены тезисами докладов на научно-практических конференциях - Актуальные вопросы инфекционной патологии (Барнаул, 1999), Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия населения в Республике Алтай (Горно-Алтайск, 2002), Охрана здоровья и обеспечение санэпидблагополучия населения Республики Алтай, новые пути решения проблем (Горно-Алтайск, 2004), Современные аспекты диагностики и лечения вирусных инфекций. Вопросы вакцинопрофилактики (Горно-Алтайск, 2005), Основные проблемы охраны окружающей среды и благополучия человека в Сибирском Федеральном округе, перспективы их решения (Горно-Алтайск, 2006), на IX съезде ВНПОЭМП (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (Москва, 2007), на Всероссийской научной конференции Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 34 таблицами, 27 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, приложений. Библиографический указатель содержит 196 источников, в том числе 31 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Период наблюдения - 1995-2007 гг.

Методы исследования: эпидемиологические, паразитологические, статистические и социологические.

Источники информации: данные государственной статистической отчетности: Ф.№2 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, Ф.№5 Сведения о профилактических прививках, Ф.№60 Журнал учета инфекционных больных, Ф.№003/У Медицинская карта стационарного больного, Ф.№025/У Медицинская карта амбулаторного больного, карты эпидемиологического обследования случаев клещевых инфекций, первичная отчетно-учетная документация лечебно-профилактических учреждений, Центра гигиены и эпидемиологии в Республике Алтай, Управления Роспротребнадзора по Республике Алтай.

Основной метод исследования - эпидемиологический. Применялись описательно-оценочные (дескриптивные), наблюдательные аналитические (ретроспективные типа случай-контроль, проспективные когортные), экспериментальные контролируемые эпидемиологические исследования.

Сведения по иксодофауне Горного Алтая, учету прокормителей клещей и другие паразитологические показатели приводятся из рабочих журналов и годовых отчетов, также учет клещей в разных биотопах проводился лично автором (сбор имаго иксодовых клещей на стандартную волокушу). Применялись лабораторные методы исследования. Зараженность клещей различными патогенами, инфицированность людей возбудителями инфекций, передающихся клещами, оценивались по данным вирусологической лаборатории ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Алтай, Омского НИИ природноочаговых инфекций, иммунологической лаборатории Института вирусологии им.Д.И.Ивановского.

Использовался также социологический метод (анкетирование), всего социологическим исследованием было охвачено 200 школьников.

Статистический анализ осуществлялся с использованием стандартных методов - вычисление ошибки интенсивных показателей, t-критерия Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции. Для выявления причинно-следственных связей применялись методы анализа таблиц по Кульбаку. Для оценки статистической значимости использовался метод углового преобразования Фишера (Закс, 1976). Для графического оформления материала и статистической обработки применялись программы Microsoft: STATISTICA-6, системы электронных таблиц Microsoft Excel.

1. Эпизоотическая характеристика природных очагов инфекций, передающихся иксодовыми клещами в Республике Алтай.

Иксодофауна Республики Алтай. Видовой состав клещей представлен 10 видами иксодид: Ixodes persulcatus Р.Schulze, Ixodes pavlovskyi Pom., Ixodes trianguliceps Bir., Ixodes crenulatus Koch, Ixodes apronophorus P.Sch., Dermacentor reticulatus Fabr., Dermacentor marginatus Schulz., Dermacentor silvarum Ol., Dermacentor nuttalli Ol., Haemaphisalis concinna Koch. Распределены они по территории неравномерно. Виды иксодовых клещей тесно связаны с ландшафтом местности: в таежных районах доминирует I.persulcatus, в горно-степных районах - D.nuttalli. Средняя плотность клещей в период активности очень высока - 60 - 180 экз. на 1 км маршрута. Расселены они повсеместно - нет ни одного населенного пункта, в окрестностях которого отсутствовали бы случаи нападения клещей на людей. По энтомологическим данным за 1992-2001 гг., в Республике Алтай в сборах клещей, собранных с растительности, преобладали клещи рода Dermacentor (48,10,6%) и I.persulcatus (41,80,6%), а на долю H.concinna приходилось лишь 9,90,4%. Количество собранных самок несколько превышало количество самцов: из 26521 экземпляров было 13957 самок (52,60,6%) и 12564 самца (47,40,6%).

Прокормители клещей. Разнообразие и обилие животного мира Горного Алтая, несомненно, способствует поддержанию высокой численности иксодовых клещей и передаче клещевых патогенов, в том числе вируса клещевого энцефалита. Многолетний анализ показал, что основными прокормителями личинок и нимф I.persulcatus в очагах клещевого энцефалита являются красно-серые полевки (611,5%), бурозубки (231,3%), обыкновенные полевки (90,9%), полевки-экономки (40,6%), лесные мыши (20,4%), сибирские красные полевки (10,3%). У 9,63,2% мелких млекопитающих были найдены антитела к вирусу клещевого энцефалита (в РПГА).

В прокормлении имаго иксодовых клещей участвуют крупные животные - как дикие, так и домашние. Численность клещей, собранных на коровах, по нашим наблюдениям колебалась в разные годы от 16 до 83 экз. на одно животное. Учитывая специфический сельскохозяйственный профиль Республики Алтай (отгонное животноводство), можно говорить, что наряду с крупным рогатым скотом численность переносчиков в очагах поддерживается мелким рогатым скотом.