На правах рукописи

Чесноков Александр Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ГНОЙНЫМИ ХОНДРИТАМИ И ОСТЕОМИЕЛИТАМИ РЕБЕР

14.00.27. - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2008

Актуальность темы. Гнойные хондриты и остеомиелиты ребер и грудины в настоящее время наиболее часто развиваются как осложнение закрытых и открытых повреждений груди, операций на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости [Цыбырнэ К.А., 1989; Галеев М.А., 1990; Макаров А.В., 1990; Котов И.И., 2000]. В связи с ростом бытового, промышленного и транспортного травматизма, а также в связи с увеличением числа торакальных операций, не имеет тенденции к снижению и количество гнойных поражений ребер и грудины. Это обусловлено низкими бактериостатическими свойствами хрящевой ткани, возросшей устойчивостью патогенной микрофлоры к большинству современных антибактериальных препаратов и тяжестью перенесенных травм и операций [Цыбырнэ К.А., 1989; Баулин А.А., 1990; Гетьман В.Г., 1991; КотоваИ.И.,а2000].

Среди остеомиелитов всех локализаций на долю грудино-реберной зоны по различным данным приходится от 0,7 до 1,5% [Гетьман В.Г., 1991; Котов И.И., 2000]. Основную долю заболевших составляют мужчины трудоспособного возраста (68-77%) [Баулин А.А., 1990; Грубник В.В., 1997]. Как правило, остеомиелит и хондрит ребер и грудины носит длительный рецидивирующий характер, а средняя продолжительность стационарного лечения достигает 63,6 койко-дня [Гетьман В.Г., 1991], что влечет за собой значительный материальный и моральный ущерб.

Хирургическое лечение гнойных хондритов и остеомиелитов ребер представляет определенные трудности вследствие довольно частых рецидивов заболевания, требующих повторных вмешательств. Сложность обусловлена тем, что, с одной стороны, необходимо резецировать больше хрящевой ткани, что ведет к образованию костных регенератов и нарушению каркасной функции грудной клетки, а с другой - при экономных резекциях реальна угроза продолжения гнойного процесса на оставшейся хрящевой ткани. В настоящее время в основе подавляющего большинства предложенных методов хирургического лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины лежит принцип, сформулированный еще В.Ф. Войно-Ясенецким, - это радикальное удаление не только поврежденных, но и соседних с ними хрящей до костной ткани [Кабанов А.Н., 1994; Грубник В.В., 1997; Котов И.И., 2000].

Таким образом, на современном этапе необходим поиск дополнительных путей улучшения результатов лечения больных с данной патологией в плане ликвидации гнойного очага, профилактики образования патологического костно-хрящевого регенерата и реализации органосохраняющего принципа.

В доступных источниках информации мы не встретили ни одного упоминания о возможности и целесообразности применения криохирургического метода в лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер. Все представленные положения обусловливают значимость проблемы и определяют цель и задачи научного поиска.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер путем применения криогенных технологий.

Основные задачи исследования:

1. В эксперименте на подопытных животных создать модель гнойного хондрита ребер.
2. В эксперименте разработать способ криохирургического лечения гнойного поражения ребер и провести сравнительное морфологическое исследование эффективности предлагаемого и традиционного метода.
3. Внедрить в клиническую практику криохирургический метод лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины.
4. Оценить результаты и дать сравнительную характеристику криохирургического и традиционного методов лечения больных с данной патологией.

Научная новизна:

1. Впервые в эксперименте на подопытных животных создана модель гнойного хондрита ребра.
2. Впервые проведено экспериментальное исследование, в котором изучены морфологические изменения тканей грудной стенки после резекции пораженных гнойным процессом ребер традиционным способом и с использованием криовоздействия.
3. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод криовоздействия в хирургическом лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер.
4. Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность криохирургического метода в сравнении с традиционным методом эпиперихондральной резекции при гнойном хондрите и остеомиелите ребер.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Предложенная модель гнойного хондрита ребер является адекватной и может быть использована в экспериментальной хирургии.
2. Полученные в эксперименте результаты морфологического исследования тканей грудной стенки после резекции пораженных гнойным процессом ребер с использованием криовоздействия позволяют внедрить этот метод в клиническую практику.
3. Разработанная для клинической практики методика лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер с применением криовоздействия является безопасной, легко воспроизводимой и позволяет улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение криохирургического метода при гнойном хондрите ребра в эксперименте на животных позволяет предотвратить образование патологического костно-хрящевого регенерата, улучшает течение раневого процесса за счет преобладания продуктивного компонента воспаления, и приводит к образованию плотного соединительнотканного рубца в зоне операции, который частично препятствует нарушению каркасной функции грудной стенки.
2. Разработанный криохирургический метод при гнойном хондрите и остеомиелите ребер позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты, сократить сроки лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость и внедрение результатов работы.

Криохирургический метод лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер внедрен в МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. - г. Омск, ул. Перелета, 7, материалы исследования - в учебный процесс на хирургических кафедрах ОмГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на: Научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (СанктЦПетербург, 2007); Научно-практической конференции Актуальные вопросы современной хирургии, посвященной 30-летию кардиохирургического центра и 75-летию со дня рождения профессора Булынина В.И. (Воронеж, 2007); Научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (Омск, 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 44 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы содержит 143 источника, из них 79 отечественных и 64 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование. Целью эксперимента была отработка методики криодеструкции надхрящницы пораженных гнойным процессом ребер для предотвращения образования в послеоперационном периоде патологического костно-хрящевого регенерата и профилактики нарушения каркасности грудной стенки, а также определение возможности и целесообразности использования в хирургической практике предложенного способа. Морфологическая оценка и определение эффективности криохирургического метода проводились путем сравнения полученных результатов с результатами применения традиционного метода.

Экспериментальные исследования в виде хронического опыта проводились на 40 белых лабораторных беспородных половозрелых крысах обоих полов массой 300-350 г на базе ЦНИЛ ОмГМА в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации №755 Об обеспечении принципов гуманного обращения с животными. Анестезия осуществлялась ингаляционным эфирным наркозом в эксикаторе. Операции выполнялись при достижении III стадии глубины наркоза. Животных выводили из опыта путем дачи ингаляционного наркоза эфиром до IV стадии. Морфологическое исследование выполнено совместно с доцентом кафедры патологической анатомии ОмГМА Р.В.Городиловым.

Эксперимент включал 3 серии опытов. В первую серию опытов вошла группа из 10 животных, на которых проводилось моделирование гнойного хондрита ребер. Для этого после введения животного в эфирный наркоз в эксикаторе в асептических условиях выполняли разрез кожи в проекции реберного хряща, тупым и острым путем выделяли хрящевую часть ребра на протяжении 1 см. Продольным разрезом рассекали и отсепаровывали надхрящницу на протяжении 2-3 мм. Вокруг лишенного надхрящницы хряща проводили капроновую лигатуру, которую предварительно инфицировали путем пропитывания 20% каловой взвесью, приготовленной ex tempore. Лигатуру завязывали и накладывали редкие швы на кожу. Животных выводили из опыта на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки. Иссекали пораженное гнойным процессом ребро, удаляли лигатуру. Выполняли забор материала для бактериологического исследования. После макроскопического изучения вырезали кусочки ткани, включая очаг поражения, а также на расстоянии 0,5, 1 и 1,5 см от него и фиксировали их в 10% растворе нейтрального формалина. После декальцинации препаратов изготавливались срезы толщиной 6-8 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином.