На правах рукописи

Авдонина Вера Юрьевна

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ИСХОДОВ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ МОНИТОРИНГА

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится л___ _________2008года в____часов на заседании диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г.Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава

Автореферат разослан л___ ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В.Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время неуклонно растет число детей с ограниченными вознможностями. По данным Минздрава РФ увеличение общего числа детей с огнраниченными возможностями здоровья (в среднем на 0,3% за два года) принвело к тому, что 1,7 млн. детей (4,5% всей детской популяции Российской Фендерации) нуждаются в специальном образовании. Предполагается, что к 2025 году число детей с отклонениями в развитии возрастет до 537 млн., что состанвит 8,2 % всего населения Земли. Можно полагать, что неконтролируемый рост хронической патологии играет ведущую роль в ослаблении здоровья подрастающего поколения и в геометрической прогрессии может угрожать здоровью последующих поколений: у больных родителей больны дети (С.А.Игнатьева, Ю.А.Блинков, 2002).

Основные причины инвалидностиаи дезадаптации - заболевания нервной системы, психические расстройства, врожденные аномалии, которые сопровождаются, как правило, нарушениями физического состояния больного, отклонениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента (А. А.Новик и соавт., 2002). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2005) основными заболеваниями у детей, приводящими к инвалидности, являются психические расстройства и расстройства поведения (22,4%). На втором месте стоят болезни нервной системы (20,6%). На третьем - врожденные аномалии (18,1%). Далее следуют болезни глаза и его придаточного аппарата (8,5%); эндокринной (6,4%) и костно-мышечной систем (5,9%).

По мнению Ю.И.Барашнева (2001), Н.П.Шабалова (2002), Fenichel G.M., Rodier P.M. (1995), Rakier P. (1998) перинатальное поражение нервной системы у новорожденных оказывает существенное влияние не только на уровень летальности новорожденных и детей раннего возраста, но и на частоту неблагоприятного их дальнейшего нервно-психического и физического развития. Кроме того, данные нарушения оказывают влияние и на формирование у детей адаптационно-компенсаторных возможностей общения, обучения и интеграции в отдаленном периоде развития.

Важнейшими условиями осуществления задач по профилактике и снинжению возникающих отклонений в здоровье детей с перинатальным пораженнием нервной системы являются изучение эпидемиологии синдромов, служанщих причинной школьнной неуспеваемости, дезадаптации и инвалидизации, а также разработка и совершенствование психофармакологического леченния и психолого-педагогической поддержки ребенка в развитии его возможностей. Для этого необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечебных и абилитационных мероприятий педиатрической помощи детям с перинатальнным поражением нервной системы.

Цель исследования - определение критенриев прогнозирования, разранботка и внедрение программ преодоления дезандаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушенниями в процессе мониторинга.

Основные задачи

1. изучение структуры дезадаптации детей 2-5 лет с психоневрологическими нарушениями перинатального генеза и создание персонифицированного банка данных на них;
2. определение наиболее информативных критериев прогнозирования дезадаптации данной категории пациентов в процессе мониторинга;
3. создание клинико-математической модели прогнозирования дезадаптации методом деревья-классификации;
4. разработка и внедрение дифференцированных по сочетанию и продолжительности программ абилитационных мероприятий и оценка их эффективности.

Научная новизна

Впервые определена структура дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями перинатального генеза.

Выявлены наиболее информативные критерии прогнозирования дезадаптации в возрасте от 2 до 5 лет в зависимости от симптомов и синдромов, отмечаемых у детей первого года жизни.

Применен оригинальный клинико-математический метод деревья-классификации для моделирования медико-социального прогноза дезадаптации детей дошкольного возраста с психоневрологическими нарушениями.

Доказана возможность прогнозирования исходов перинатального поражения при мониторинге детей 2-5 лет на основе симптомов, характерных для различных нарушений в возрасте до года.

Разработаны комплексные пролонгированные программы абилитации с учетом ведущего отклонения в адаптации с тренировкой компенсаторных механизмов и полным использованием реабилитационного пространства.

Программы абилитационных мероприятий по преодолению дезадаптации внедрены в работу Центра.

Доказана эффективность разработанных и внедренных программ.

Практическая значимость

Прогнозирование дезадаптации в процессе мониторинга у детей 2-5 лет, как исходов перинатального поражения, на основе симптомов, характерных для различных нарушений в возрасте до года, позволит осуществить дифференцированный отбор больных групп риска по формированию отклонений в адаптации.

Динамическое наблюдение за детьми, имеющими перинатальное поражение, своевременная клинико-диагностическая детализация состояния здоровья ребенка способствуют разработке программ абилитации, направленных на предупреждение дезадаптации детей дошкольного возраста.

Комплексные дифференцированные программы абилитации оказывают позитивное влияние на адаптационно-компенсаторные возможности детей с отклонениями здоровья и снижение инвалидности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психоневрологические нарушения перинатального генеза у детей 2-5 лет приводят к ограничению произвольной возрастной деятельности по сравнению со здоровыми детьми аналогичного возраста.
2. Клинические симптомы, выявляемые у детей до года (расстройства мышечного тонуса, темповое развитие навыков, вегето-висцеральные и ликвородинамические нарушения), имеют тенденцию к сохранению в возрасте 2-5 лет и позволяют прогнозировать дезадаптацию. Знание наиболее информативных критериев прогнозирования позволяет осуществлять в процессе мониторинга дифференцированный отбор детей группы риска по формированию отклонений в адаптации.
3. Своевременное проведение комплекса абилитационных программ способствует преодолению возникших ограничений.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы Дети России (2003-2006 г.) подпрограммы Здоровый ребенок, направленной на сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей, совершенствование и внедрение технологий абилитации и реабилитации, профилактику детской инвалидности по плану научно-исследовательских работ Воронежского областного реабилитационного Центра (главный врач, заслуженный врач РФ Н.В.Иванникова). Результаты исследования и разработки внедрены в работу реабилитационного Центра. Основные положения работы внесены в программу подготовки студентов на кафедре педиатрии лечебного факультета ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на Межрегионнальной научно-практической конференции Проблемы восстановительной медицины (2001), на конференции Современная отечественная фармаколонгия в неврологической и психиатрической практике (2004), Международном конгрессе Человек и его здоровье (2005), Межрегиональной научно-практинческой конференции Проблемы здоровьясбережения школьников и студеннтов (2007). По материалам диссертации опубликовано 13 работ в виде методиченских рекомендаций, статей, тезисов в региональных, центральных и междунанродных изданиях, одна из которых в изданиях ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, глав, освещающих собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями, указателем литературы и приложением.

Работа изложена на 140 листах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 25 рисунков и 13 фотографий. Указатель литературы включает 164 источников: 151 на русском языке и 13 - на иностранных языках.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами за период с 1999 года по 2006 год в Центре реабилитации Парус надежды из 3518 поступивших больных с различными вариантами дезадаптации было отобрано 148 детей: мальчиков - 91 (61,5%), девочек - 57 (38,5%), соотношение 1,6:1. Критериями включения в исследование были: возраст пациентов до 5 лет и психоневрологические нарушения, приведшие к ограничению в произвольной возрастной деятельности по сравнению со здоровыми детьми такого же возраста. Критериями исключения служили: возраст пациентов старше 5 лет, а также тяжелые степени цереброрганического дефицита при отсутствии реабилитационного потенциала. Распределение пациентов на группы проведено по критерию объема проводимых программ абилитации. Основную группу составили больные (n=106), получавшие разработанную нами полную программу абилитации. В контрольную группу (n=42) вошли дети из выборки, аналогичные по структуре дезадаптации, но не получившие полного объема восстановительной терапии. На исследуемых больных был создан персонифицированный банк данных о них. Продолжительность наблюдения пациентов исследуемых групп составляла от 2 до 5 лет.

Методы исследования включали изучение общесоматического статуса, клиническое и нейропсихологическое исследование нервной системы. Основой изучения психического статуса детей явились клинико-психопатологический метод и экспериментально-психологические исследования (D.Wecksler, 1973, Н.Я.Семаго, М.М.Семаго, 2005, И.А.Скворцов с соавт., 2000; А.В.Семенович, 2002), которые позволили исследовать двигательные функции, слухо-моторные координации, пространственные представления, память и речь. Проводилась оценка и прогнозирование ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, ВОЗ, Женева, 1989, перев.РАМН, Москва, 1994). Психоневрологический статус оценивался: 1 раз в месяц у детей до 12 месяцев, 1 раз в квартал до 24 месяцев и 2 раза в год от 24 до 60 месяцев. Функциональное обследование выполнено на базах городской детской клинической больницы №1, областной детской клинической больницы №1 и №2 г. Воронежа, Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра. Медико-генетическое консультирование проводилось на базе Медико-генетического центра г. Воронежа (к.м.н. В.П.Федотов), кафедры клинической генетики РГМУ г. Москвы. В качестве объективных методов обследования у большинства (83,8%) детей исследуемых групп использовались: эхоэнцефалоскопия (ЭЭС-12), электрокардиография (ЭК4Т-02), спондилография (Рум-20), нейросонография головного мозга (Sonoline SI 450, Siemens). По показаниям у 6 (4,1%) больных выполнены высокотехнологичные методы - компьютерная и магнитно-резонансная томография (Vectra-0,5 T, General Electric) (к.м.н. В.Г.Пасечная, О.В.Ермолова); у 103 (69,6%) пациентов - проводились электроэнцефалография (EEG1AS), реоэнцефалография (4РГ-2М, программа - Реопроцессор), электронейромиографические методики (Medelec Sapphire 003W001, England), аудиологическое обследование (Diagnostic audiometer GSI67). В динамике исследования проводились неоднократно у 51 (41,1%); не проводились - у 38 (30,6%). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0, SPSS электронной таблицы Exsel. В зависимости от структуры шкал переменных и параметров их распределения использовались t-критерий Стъюдента; U-критерий Манна-Уитни; Z-критерий. Различия между показателями считали достоверными при р<0,05. Для прогнозирования исходов психоневрологических нарушений в работе применялся метод статистики деревья классификации (ДК) - Classification trees; программный пакет (фирма Statsoft). Метод ДК позволил анализировать, как количественные, так и качественные переменные, с целью выявления их связи с прогнозируемыми исходами перинатального поражения и получения наглядного графического представления классификации результатов.