Книги, научные публикации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ТРОПОНИНЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Пособие для врачей МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ УУтверждаюФ Председатель секции по кардиологии Учёного совета МЗ РФ
академик Е.И. Чазов Протокол No 5.
У19Ф апреля 2001 г.
ТРОПОНИНЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Пособие для врачей АННОТАЦИЯ. Пособие содержит современные сведения о тропонинах [тропонинах Т и I] - высо коспецифичных и чувствительных биомаркёрах миокардиального некроза, их применении в кардио логической практике - диагностике инфаркта миокарда, прогностической ценности, значении для выбора оптимальной тактики антитромботической терапии у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST. Предназначено для врачей кардиологов, терапевтов.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАЗРАБОТЧИК:
Тюменский кардиологический центр - филиал НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук АВТОРЫ:
доктор медицинских наук, профессор С.В. Шалаев, кандидат медицинских наук Е.С.Петрик, А.В. Панин РЕЦЕНЗЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор В.Н. Титов доктор медицинских наук И.И. Староверов ОГЛАВЛЕНИЕ I. Введение II. Тропониновый комплекс миокардиоцитов III. Материально техническое обеспечение методов. Показания к применению IV. Тропонины в диагностике острого инфаркта миокарда. Чувствительность, специфич ность, клиническое значение V. Тропонины в диагностике микроинфарктов при нестабильной стенокардии. Прогно стическое значение VI. Значение тропонинов в выборе тактики лечения острых коронарных синдромов без подъёма ST VII. Использование экспресс методов определения тропонинов в клинической практике VIII. Заключение IX. Список литературы СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АСТ Аспартатаминотрансфераза ИМ Инфаркт миокарда КК Креатинкиназа КК МВ Изофермент МВ креатинкиназы ЛДГ Лактатдегидрогеназа НС Нестабильная стенокардия ОКС Острые коронарные синдромы ТнС Тропонин С TнI Тропонин I ТнТ Тропонин Т ХПН Хроническая почечная недостаточность ЭКГ Электрокардиограмма ВВЕДЕНИЕ Проблема своевременной диагностики ИМ, к сожалению, не теряет своей актуальности, и ряд исследований вполне определённо это подтверждают: от 4% до 8% больных отпускаются из лечебных учреждений с не диагностированным острым ИМ [1 3].
Помимо клиники, критерных изменений ЭКГ, обязательным компонентом диагностической триады острого ИМ, предложенной ранее Всемирной Организацией Здравоохранения, является тран зиторное повышение в периферическом кровотоке так называемых биомаркёров миокардиального некроза [4].
Определение активности КК в течение многих лет являлось УстандартомФ в диагностике ИМ.
Современным УстандартомФ является определение миокардиальной фракции КК - КК МВ [существу ют методы определения как её активности, так и количественного содержания - КК МВmass, а также определение изоформ КК МВ], миоглобина. Практическое применение методов определения общей КК, ЛДГ [включая изоформы], АCT в качестве биомаркёров ИМ вследствие их низкой специфичности в настоящее время не рекомендуется [5].
В последние годы в клинике всё более широко используется определение компонентов тро понинового комплекса миокардиоцитов - ТнТ и TнI. Способность последних отражать даже мини мальное повреждение миокарда, их высокая специфичность и чувствительность во многом послужили поводом для пересмотра современной диагностики ИМ [5]. Повышение уровня тропонинов у больных ОКС является одним из важнейших независимых предикторов последующего неблагоприятного про гноза, позволяет прогнозировать эффективность ряда современных антитромботических вмеша тельств.
ТРОПОНИНОВЫЙ КОМПЛЕКС МИОКАРДИОЦИТОВ Тропонин - универсальная для поперечно полосатой [миокард, скелетные мышцы] мускула туры структура белковой природы, локализующаяся на тонких миофиламентах сократительного аппа рата [Рисунок 1]. Тропониновый комплекс состоит из 3 х компонентов - ТнС, ТнТ и ТнI и после свя зывания с ионами Са2+ посредством конформационных изменений обеспечивает сократительную функцию миокардиоцитов. Аминокислотная последовательность миокардиального ТнС идентична со держащемуся в скелетной мускулатуре. ТнТ и ТнI существуют в специфичных для миокарда изофор мах, отличающихся от изоформ скелетных мышц. Их синтез кодируются определёнными генами, и эти белки имеют уникальную аминокислотную последовательность. Именно этим объясняется абсо лютная специфичность используемых методов обнаружения миокардиальных изоформ ТнТ и ТнI. Мо лекулярный вес ТнТ составляет 37000 дальтон, у ТнI несколько он меньше 24000 дальтон. Содержа ние ТнТ в миокардиоцитах примерно в 2 раза превышает уровень ТнI. Тропонины содержатся в клет ках преимущественно в структурно организованной форме, однако их небольшое количество находит ся в цитоплазме в свободном виде примерно 6 8 % всего сердечного ТнТ и 2.8 4.1% ТнI [6].
н ТнС ТнТ Актин и ин Рисунок 1. Тропониновый комплекс миокардиоцита (Eur. Heart J. 1998;
19,Suppl.N:N17) У здоровых лиц тропонины в крови не обнаруживаются. Выраженная, но кратковременная ишемия, не сопровождающаяся гибелью миокардиоцитов, не приводит к повышению уровня тропо нинов [7]. При развитии некроза миокарда тропонины поступают в периферический кровоток как в свободном, так и в связанном с другими компонентами тропонинового комплекса виде. В венозной крови тропонины определяются спустя 4.5 5 часов и достигают своего пика в первые 12 24 часа от начала ИМ. Процесс освобождения ТнI имеет однофазный характер, а ТнТ - двухфазный, что обу словлено большим содержанием его цитоплазменной фракции. При крупноочаговых ИМ обнаружи ваемое содержание ТнI в системном кровотоке сохраняется на протяжении 5 7 дней, ТнТ до 14 дней.
МАТЕРИАЛЬНО ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ В настоящее время в практике используются как методы количественного, так и качественно го определения тропонинов, имеются тест системы для экспресс обнаружения тропонинов. В сравни тельном аспекте основным достоинством методов определения ТнТ является их стандартизованность, в то время как диагностические системы на ТнI отличаются друг от друга более, чем по 10 парамет рам [8]. С другой стороны, если количественное определение ТнТ возможно с помощью технологий ELISA, требует наличия высокотехнологичной аппаратуры Elecsys, то ТнI может быть определён на многофункциональных биохимических анализаторах.
Всё большее применение получают тест системы для быстрого качественного обнаружения повышенных [ 0.1 нг/мл] уровней ТнТ в крови. Подобные системы, основанные на методах УсухойФ химии, выпускаются компанией УROCHEФ. Суть метода заключается в обнаружении ТнТ в венозной крови с помощью моноклональных антител на специальных полосках. Для диагностики используется венозная гепаринизированная кровь в количестве 150 мкл. Результат оценивается в течение 15 ми нут. При этом в случае содержания ТнТ в крови 0.1 нг/мл и более отмечается появление двух окра шенных линий [контрольной и индикаторной]. При отрицательном результате - только контрольной.
Положительный результат означает, что имеется повреждение миокардиоцитов.
При имеющемся оборудовании для количественного определения ТнТ, либо ТнI, согласно рекомендациям European Society of Cardiology, American College of Cardiology [5], любые значения, превышающие 99 ю процентиль распределения показателей в контрольной группе [норма устанавли вается в каждой лаборатории], считаются индкаторами миокардиального некроза.
Показания для определения тропонинов: диагностика ИМ, оценка реперфузии после приме нения тромболитической терапии, выделение групп высокого коронарного риска среди больных ОКС без подъёма сегмента ST, выделение больных, получающих наибольший эффект от низкомолекулярных гепаринов.
IV. ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В Таблице 1 представлены данные, характеризующие кинетику биомаркёров [миоглобин, КК, КК МВmass, ТнТ, ТнI], в зависимости от времени развития ИМ. Представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений значений в пределах 95% х доверительных интервалов.
Таблица 1.
БИОМАРКЁРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА [данные справедливы для ИМ без применения тромболитических средств] Биомаркёр Время повышения, Время Время [часы] максимального возвращения повышения, к исходному уровню, [часы] [часы] Миоглобин 3.3 6.0 [2.5 4.3] [4 8.5] [15.5 39] КК 5 16 [4.3 8.1] [11.9 20.5] [72.6 130] КК МВmass 4 14 [3.5 5.3] [11.5 15.6] [68.8 96.3] ТнТ 5 18 [3.5 8.1] [12.8 75] [147 296.3] ТнI 4.5 19 [4 6.5] [12.8 29.8] [105 168] Примечание к Таблице 1: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% х доверительных интервалов.
Эти данные справедливы для УестественногоФ течения ИМ без применения тромболитиче ской терапии, поскольку реперфузия существенно изменяет указанные в Таблице 1 временные па раметры. Как видно, наиболее ранним биомаркёром ИМ является миоглобин - его повышение в пе риферическом кровотоке отмечается спустя 2.5 4.3 часа [в среднем 3.3 часа] от начала ИМ. Повы шение ТнТ отмечается спустя 3.5 8.1 часа [в среднем - 5 часов], ТнI соответственно 4 6.5 часов [4.5 часа]. Среднее время максимального повышения ТнТ приходится на 18 часов, ТнI - на 19 часов.
Диагностическая ценность любого биомаркёра ИМ определяется соотношением главным об разом 2 х характеристик - показателей чувствительности и специфичности. M. Plebani с соавт. [9] в сравнительном аспекте исследовали чувствительность миоглобина, КК, КК МВmass, ТнТ и ТнI в диагно стике ИМ спустя 3, 6 и 12 часов от развития заболевания [Таблица 2].
Таблица 2.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ БИОМАРКЁРОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА биомаркёр чувствительность специфичность 3 6 часа часов часов Миоглобин 69 100 100 [48 86] [87 100] [87 100] [33 60] ТнI 54 81 100 [33 73] [61 93] [87 100] [80 96] ТнТ 51 78 100 [26 70] [58 89] [82 96] [78 95] КК 31 54 88 [14 52] [33 73] [70 97] [52 78] КК МВmass 46 88 100 [27 67] [70 97] [87 100] [66 88] Примечание к Таблице 2: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% х доверительных интервалов. Данные M. Plebani c соавт. [9] Как видно из данных, представленных в Таблице 2, показатели чувствительности тропони нов через 3 часа были примерно одинаковыми [51 54%] и выгодно отличались от соответствующего данных как КК [31%], так и в меньшей степени КК МВmass [46%]. Наиболее высокую чувствительность к 3 му часу имел миоглобин - 69% с диапазоном отклонений в пределах 95% го доверительного ин тервала от 48 до 86%. Спустя 6 часов от начала ИМ чувствительность ТнТ составляла 78%, ТнI - 81%, к 12 часам - 100% в обоих случаях. В то же время показатель чувствительности КК к 12 часам не превышал 88%. Специфичность среди исследовавшхся биомаркёров была наиболее высокой у тропо нинов и наиболее низкой у миоглобина. Соотношение чувствительности и специфичности у тропони нов примерно соответствовало таковому КК МВmass.
Поскольку степень повышения в периферическом кровотоке тропонинов прямо пропорцио нальна размерам очага некроза [10], то вполне закономерно, что уровень тропонинов коррелирует с риском смерти. Так, по данным Е.Ohman с соавт. [11], у больных ИМ с подъёмом сегмента ST раннее повышение ТнТ [0.1 0.2 нг/мл] ассоциировалось с повышением 30 дневной летальности на 300% в сравнении с больными, не имевшими при госпитализации существенного повышения уровня ТнТ. A.
C. Rao c cоавт. [12] обнаружили у больных ИМ отрицательную корреляцию между величиной фрак ции выброса, определённой при рентгенконтрастной вентрикулографии, с уровнем ТнТ, коэффициент корреляции составлял 0.72 [р<0.0001]. При этом содержание ТнТ более 2.8 нг/мл с чувствительно стью, составлявшей 100% и специфичностью 92.9%, предсказывало наличие фракции выброса менее 40%. Обнаружение повышенного уровня ТнТ перед проведением тромболитической терапии ассоции ровалось, по данным K. Ramanathan с соавт. [13], c меньшей вероятностью достижения реперфузии.
Высокая специфичность тропонинов делает их особенно ценными в диагностике ИМ после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств, поскольку КК в подобных ситуациях существенно УреагируетФ на повреждение скелетных мышц.
Несмотря на высокую специфичность, тропонины могут обнаруживаться в крови при ряде других патологических состояний: дилатационных кардиомиопатиях, заболеваниях мышечной и цен тральной нервной системы, ХПН, сепсисе, заболеваниях лёгких и эндокринной системы, ВИЧ инфекции. Сообщается о повышении ТнТ среди больных с тяжелыми функциональными классами хронической сердечной недостаточности;
при этом отмечается гораздо худший 1 годичный прогноз у больных с повышенным уровнем ТнТ [14]. Следует отметить, что в указанных ситуациях степень по вышения тропонинов, как правило, существенно ниже показателей, характерных для коронарогенных некрозов. Эти факты могут быть связаны с различными причинами. Прежде всего, при любой тяжелой соматической патологии не исключена возможность некоронарогенных некрозов в миокарде. Однако у больных ХПН одна из возможных причин повышения содержания тропонинов может быть связана с реэкспрессией генов, синтезирующих кардиальный ТнТ в поперечно полосатой мускулатуре [15]. При этом следует обратить внимание, что у больных ХПН с обнаруживаемыми концентрациями ТнТ в кро ви отмечается и гораздо худший прогноз. Подобная реэкспрессия кардиальных изоформ ТнТ в ске летных мышцах может иметь место и при мышечной дистрофии Дюшенна, полимиозите [16].
V. ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИКРОИНФАРКТОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В начале 90 гг. было установлено, что обнаруживаемые в периферическом кровотоке концен трации тропонинов нередко могут отмечаться у больных НС. Повышение тропонинов при НС связы вают с развитием микронекрозов в миокарде вследствие эмболизации мелких фрагментов присте ночного тромба, тромбоцитарных агрегатов в дистальные отделы коронарного русла. Вот почему тро понины при НС являются Усуррогатными маркёрамиФ внутрикоронарного тромбоза. Разные авторы в силу причин, очевидно связанных с разнородностью контингента обследованных, приводят различные сведения о частоте обнаружения повышенных уровней тропонинов от 15 до 51% [10,17,18]. Специ ально проведенные исследования, изучавшие одновременно содержание ТнТ и ТнI, свидетельствуют об одинаковой частоте их обнаружения при НС.
Появление новых технологических возможностей [прежде всего, разработка методов опреде ления тропонинов, позволяющих диагностировать даже минимальный - менее 1 г. некроз миокарда] послужили поводом для пересмотра концепции диагностики ИМ. Подобный документ, являющийся консенсусом между Европейским обществом кардиологов и Американским колледжем кардиологов, опубликован для обсуждения в 2000 г. [5]. Документ основывается на положении о том, что, поскольку даже минимальный некроз в миокарде УнесётФ дополнительный коронарный риск, то любой ишемический некроз вне зависимости от его размеров должен быть определен как Уинфаркт миокардаФ. При этом критериями его диагностики является повышение ТнТ, либо ТнI [либо КК МВ] в сочетании с одним из нежеперечисленных состояний: клиника ИМ, развитие патологических Q, либо ишемических изменений ЭКГ, а также вмешательства на коронарных сосудах.
Результаты исследований, оценивавших прогностическое значение ТнТ и ТнI, свидетельству ют, что оба показателя являются независимыми предикторами неблагоприятного прогноза и сущест венно повышают предсказательное значение любой модели, основанной на учёте как клинических, так и электрокардиографических данных.
Пожалуй, самый УбогатыйФ материал, касающийся оценки прогностической значимости тро понинов, даёт исследование FRISC, основанное на изучении ТнТ у 976 больных [19]. В ходе этого ис следования было показано возрастание риска ИМ и смерти в зависимости от исходного уровня ТнТ [Рисунок 2].
Сутки Рисунок 2. Риск ИМ и смерти в зависимости от исходного уровня ТнТ При содержании ТнТ менее 0.06 нг/мл кумулятивная частота случаев смерти и ИМ на протяжении по следующих 5 месяцев наблюдения составила 4% [число смертей 0%], при уровне 0.06 0.18 нг/мл 11% [число смертей 3%], а при уровне ТнТ, превышавшем 0.18 нг/мл 16% [число смертей 4%].
При многофакторном анализе показателей, ассоциирующихся с риском смерти и ИМ, ТнТ показал не зависимое от других параметров прогностическое значение. При этом ТнТ лучше разграничивал про гноз, чем наличие депрессии ST на ЭКГ при госпитализации, традиционное разделение на больных с НС и ИМ без зубца Q. В сочетании с другими независимыми предикторами неблагоприятного прогно за ТнТ существенно увеличивал ценность прогностических моделей. Так, в течение периода наблю дения случаи смерти и ИМ отмечались лишь у 1% больных, имевших отрицательную нагрузочную пробу и отрицательный результат определения ТнТ. В то же время частота указанных случаев соста ИМ вила 50% среди больных с высоким уровнем ТнТ и низкой толерантностью к физической нагрузке [менее 90 Вт у мужчин и 70 Вт у женщин c депрессией ST 0.1 mV в 3 х и более отведениях].
VI. ЗНАЧЕНИЕ ТРОПОНИНОВ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ БЕЗ ПОДЪЁМА ST Если результаты стандартной ЭКГ в сочетании с клиникой позволяют выбрать наиболее при емлемую лечебно диагностическую стратегию, то биохимический компонент диагностики ИМ до по следнего времени [а часто и сейчас], существенно отодвинутый по времени, не является методом, влияющим на Упринятие решенияФ непосредственно Уу постели больногоФ за исключением случаев с недиагностической или исходно изменённой ЭКГ. В этой связи современные алгоритмы ранних вме шательств при ОКС ориентированы прежде всего на ЭКГ: как можно более быстрое введение тромбо литических средств у больных с элевацией сегмента ST, применение гепарина [низкомолекулярных гепаринов] в случаях с депрессией ST.
Информация об уровне тропонинов у больных с ОКС полезна не только с точки зрения опре деления степени последующего коронарного риска, но, как оказалось, имеет большое значение в прогнозировании эффективности предпринимаемых вмешательств.
Два исследования оценивали эффективность антитромботических вмешательств [низкомоле кулярного гепарина - дальтепарина и ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов абциксимаба] у больных НС и ИМ без подъёма ST в зависимости от уровня ТнТ FRISC [20] и CAPTURE [21].
Целью FRISC являлась оценка эффективности дальтепарина и аспирина по отношению к стратегии, предусматривавшей применение только аспирина и плацебо. Низкомолекулярный гепарин вводился подкожно первые 5 7 дней госпитализации через 12 часов. По окончании указанного срока больные продолжали получать дальтепарин в фиксированной дозе 7500 МЕ [либо плацебо] однократ но в сутки на протяжении последующих 35 45 дней. Анализ FRISC по результатам первых 6 дней ле чения показал достоверное снижение кумулятивной частоты смертей и ИМ на 63% по сравнению с плацебо [р=0.001]. К 35 45 дню [в среднем к 40 му] изолированные показатели частоты ИМ и смерт ности были также меньшими в группе низкомолекулярного гепарина, однако различия потеряли ста тистическую достоверность. В последующем исследовании B.
ПЛАЦЕБО Т Т АЛ ЕПА Т Т ПЛАЦЕБО АЛ ЕПА Рисунок 3. Эффективность дальтепарина в зависимости от исходного уровня ТнТ Lindahl с соавт. [22] на основании анализа подгрупп была установлена зависимость эффекта дальте парина от исходного уровня ТнТ: при исходном содержании ТнТ, составлявшем 0.1 нг/мл и более, он был статистически значимым как при оценке исходов болезни к 6 м, так и 40 м суткам [Рисунок 3].
В то же время при меньшем содержании ТнТ эффект дальтепарина был сопоставим с эффектом пла цебо.
ИМ В исследовании CAPTURE [21] было показано, что применение абциксимаба при рефрактер ной к медикаментозной терапии НС снижает риск ИМ как перед, так и после ангиопластики. Однако по прошествии 6 месяцев эти результаты теряли стати стическую значимость. В дальнейшем C.W.Hamm с соавт. был проведен анализ эффективности препарата в зависимости от уровня исходно го ТнТ [23]. Среди 1265 пациентов, включенных в исследование CAPTURE, у 890 больных имелись данные определения ТнТ [Рисунок 4]. При этом уровень ТнТ, составлявший более 0.1 нг/мл был ТнТ ТнТ Плацебо бц аб Плацебо бц аб Рисунок 4. Эффективность абциксимаба в зависимости от уровня ТнТ выявлен у 275 [30.9%] пациентов. Применение абциксимаба у этих больных сопровождалось досто верным снижением риска смерти и ИМ в течение последующих 6 месяцев наблюдения на 68% [р=0.002]. В то же время при уровне ТнТ менее 0.1 нг/мл риск смерти и ИМ был сопоставим с эффек тивностью плацебо относительный риск составил 1.26 [р=0.47]. Вместе с тем, как показали резуль таты GUSTO IV, сам по себе повышенный уровень тропонинов при НС не должен являться поводом для применения абциксимаба, если пациенту не планируется в ближайшее время проведение интра коронарных вмешательств.
Имеющиеся данные о зависимости эффективности ингибиторов гликопротеиновых рецепто ров IIb/IIIa тромбоцитов и далтепарина от уровня тропонинов у больных НС уже сегодня позволяют повысить эффективность отбора больных для дорогостоящих вмешательств.
VII. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПРЕСС МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОПОНИНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Как уже отмечалось, в настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непо средственно Уу постели больногоФ определения диагностических концентраций тропонинов с помо щью тест систем. В специально организованных исследованиях показана сопоставимая с методами количественного биохимического определения чувствительность используемых тест систем для экс пресс обнаружения тропонинов. В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показа на их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике ОКС. В работе C.R. de Filippi с соавт. [24] оценена диагностическая и прогностическая [на протяжении 1 года] ценность экс пресс обнаружения ТнТ. В исследование включались больные с болевым синдромом в области серд ца, не сопровождавшимся подъёмом сегмента ST на ЭКГ, либо блокадой левой ножки пучка Гиса.
Кровь забиралась спустя 10 часов со времени развития симптомов заболевания. Среди 199 пациен тов около 21% имели положительный тест [ТнТ 0.1 нг/мл]. Частота случаев сердечной смерти, нефа тального ИМ и повторных эпизодов НС на протяжении периода наблюдения составила соответственно 10%, 5%, 8% среди Утропонин позитивныхФ пациентов и 0%, 2%, 3% среди Утропонин негативныхФ.
Отрицательный результат тропонинового теста у больных с болевым синдромом в области сердца позволяет с высокой степенью вероятности исключить лиц с высоким риском последующих коронарных осложнений. Следует отметить, что оба диагностических теста, как с ТнТ, так и с ТнI в этом отношении примерно равнозначны.
Мы располагаем результатами оценки диагностической и прогностической ценности исследо вания ТнТ у 118 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с предполагае мым ОКС. Качественное определение ТнТ проводили (М.В. Семухин, А.В. Панин) с помощью экс пресс систем TROP T Sensitive Rapid Test (УROCHEФ). Тест был положительным при уровне ТнТ в кро ви 0.1 ng/ml и выше. Исследование проводили при госпитализации больных и в последующем [если исходный тест был отрицательным и давность симптомов не превышала 10 и часов] повторно через 10 12 часов от времени развития симптомов заболевания. Среди 118 обследованных у 66 тест был отрицательным, у 52 - положительным. Среди больных с отрицательным тропониновым тестом у и ИБС при последующем стационарном обследовании была исключена. Среди 54 х больных НС с от рицательным тропониновым тестом во всех случаях при госпитальном наблюдении [в среднем дней] имели место благоприятные исходы ИБС. Среди тропонин позитивных пациентов [52 больных ] у 15 больных [29%] в течение госпитального периода наблюдения развился ИМ, в том числе с фор мированием патологического Q у 9 больных. Собственный опыт подтвердил значительную ценность применения экспресс систем в дифференциальной диагностике болевого синдрома в грудной клетке, раннего (на этапе госпитализации) выделения среди больных ОКС групп с высоким коронарным рис ком.
VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Очевидно, что тропонины существенно УобогатилиФ кардиологическую практику, сфера их применения уже сегодня довольна обширна: диагностика ИМ;
стратификации больных по степени коронарного риска;
отбор больных НС и ИМ без зубца Q, получающих наибольшую пользу от НМГ, абциксимаба. В сравнении с другими биомаркёрами тропонины имеют наилучшие показатели специ фичности, особую ценность в диагностике УпозднихФ ИМ вследствие необычайно длительного Удиаг ностического окнаФ. Хотя чувствительность тропонинов в ранние часы ИМ уступает миоглобину, их диагностическая ценность [с учётом значительно превосходящей специфичности] превосходит тако вую у миоглобина. Оптимальными на сегодняшний день представляются рекомендации Национальной академии общества клинической биохимии [США], рекомендующей использование двух биохимиче ских маркёров для диагностики ИМ - УраннегоФ и более УпозднегоФ с высокой специфичностью [25].
Роль первого принадлежит миоглобину, второго - тропонинам.
Важную информацию дают тропонины при НС, как с позиций выделения группы высокого риска развития последующих коронарных осложнений, так и отбора больных, получающих наиболь шую пользу от ряда антитромботических вмешательств.
Считается, что тропонины по своим характеристикам недалеки от критериев УидеальногоФ биомаркёра миокардиального некроза, хотя нельзя не отметить и ряд их очевидных недостатков:
возможность диагностического повышения при ряде экстракардиальных заболеваний, прежде всего ХПН, определённый субъективизм в оценке результатов экспресс методов определения [хотя следует отметить, что уже сейчас доступны методы быстрого количественного определения ТнТ], более низ кие показатели чувствительности в первые часы ИМ в сравнении с миоглобином, отсутствие чётко разработанной стратегии лечения больных НС с позитивными результатами тропонинового теста. Хо тя последнее вряд ли можно отнести к недостаткам тропонинов, скорее к определённому отставанию повседневной практики от новых высокотехнологичных разработок, ставших доступными для нужд клинической медицины в последние годы.
IX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Rusnak R.A., Stair T.O., Hansen P.A. Litigation against the emergency physician: common features on cases of missed myocardial infarction. Ann. Emerg. Med. 1989;
18:1029 1034.
2. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK MB (or none?). Eur.J.Cardiol. 1998;
19 (Suppl. N): N N24.
3. Meinertz T., Hamm C.W. Hotline Editorial. Rapid testing for cardiac troponins in patients with acute chest pain in the emergency room. Eur. Heart J. 1998;
19:973 974.
4. WHO Working group on establishment of ischaemic heart disease registers. Report of fifth working group. Copenhagen. World Health Organisation 1972: Eur. 821.
5. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial in farction redefined - A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American Col lege of Cardiology Committee for the Rdefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2000;
21: 1513.
6. Wu A.H.B., Feng Y.J. Biochemical differences between cTnT and cTnI and their significance for diagno sis of acute coronary syndromes. Eur.J.Cardiol. 1998;
19 (Suppl. N): N25 N29.
7. Kruger D., Stierle U., Kerner W. et al. No release of troponin T after short lasting severe myocardial is chaemia (Abstract). Eur. Heart J. 1994;
15:221.
8. Panteghini M. Standardization activities of markers of cardiac damage: the need of a comprehensive ap proach. Eur.J.Cardiol. 1998;
19 (Suppl. N): N8 N11.
9. Plebani M., Zaninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement.
Eur.J.Cardiol. 1998;
19 (Suppl. N): N12 N15.
10. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объёмами поражения. Кардиология 1999;
9:53 56.
11. Ohman E., Armstrong P., Christenson R. et al. Cardiac Troponin T levels for risk stratification in acute myocardial infarction. N.Eng.J.Med. 1996;
335:1333 1341.
12. Rao A.C., Collinson P.O., Canepa Anson R. et al. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection of less than 40%. Heart 1998;
80(3):223 225.
13. Ramanathan K., Stewart T. Admission troponin T level can predict 90 minute TIMI flow after thromboly sis. Circulation 1997;
96(8),Suppl.: 270.
14. Missov E. The troponin complex: a new biochemical approach to cardiac insufficiency. Arch Mal Coeur Vaiss 1998 Dec;
91(12 Suppl):31 33.
15. Ohtsuki I. Calcium ion regulation of muscle contraction: the regulatory role of troponin T. Mol. Cell Bio chem. 1999;
190:33 38.
16. McLaurin M.D., Apple F.S., Voss E.M. et al. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin.Chem. 1997;
43:976 982.
17. Hamm C.W. Progress in the diagnosis of unstable angina and perspectives for treatment. Eur.J.Cardiol.
1998;
19 (Suppl. N): N48 N50.
18. Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С. и др. Нестабильная стенокардия: сранительное изуче ние прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кисло ты. Кардиология 1999;
9:41 47.
19. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulat. 1996;
93:1651 1657.
20. FRISC (Fragmin during instability in coronary artery disease) study group. Low molecular weight hepa rin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;
347:561 568.
21. The Capture Investigators. Randomised placebo controlled trial of abciximab before and during coro nary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;
349:1429 1435.
22. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. JACC 1997;
29(1):43 48.
23. Hamm C.W., Heeschen C., Goldmann B. et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. c7E3 Fab antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investigators. N. Eng. J. Med. 1999;
340(21):1623 1629.
24. de Filippi C.R., Parmar R.J., Potter M.A. et al. Diagnostic accuracy, angiographic correlates and long term risk stratification with the troponin T ultra sensitive Rapid Assay in chest pain patients at low risk for acute myocardial infarction. Eur.J.Cardiol. 1998;
19 (Suppl. N): N42 N47.
25. The National Academy of Clinical Biochemistry. Guidelines for the use of cardiac markers in coronary ar tery diseases. Proceedings of Edutrac at the American Association for clinical chemistry 1998 annual meeting. Chicago, August 4,5.