Книги, научные публикации
Российский государственный медицинский университет Российская медицинская академия последипломного образования Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) Пособие для врачей г.
Москва, 2003 2 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) 2 Пособие для врачей Острые кишечные инфекции у детей (ди агностика, классификация, лечение). М., 2003. - с.
Авторы: В.Ф. Учайкин Академик РАМН, зав. кафедрой детских инфекционных болезней РГМУ;
А. А. Новокшонов профессор кафе дры;
Л.Н. Мазанкова профессор, зав. кафедрой детских инфекци онных болезней РМАПО;
Н.В. Соколова канд. мед. наук, асси стент кафедры детских инфекционных болезней РГМУ.
В пособии для врачей обобщен клинический опыт и, с учетом сов ременных достижений в изучении особенностей этиопатогенеза и клинических проявлений острых кишечных инфекций (ОКИ) у де тей, представлены их критерии диагностики в начальном периоде заболевания на основании усовершенствованной авторами и адап тированной на практического врача педиатра классификации ди арейных заболеваний ВОЗ. Предлагаемая авторами рабочая клас сификация предусматривает разделение всех кишечных инфекций в начальном периоде заболевания не по нозологическому (шигеллез, сальмонеллез и др.), а по этиопатогенезу и первоначальному, едино му для группы инфекций, пусковому механизму развития диареи и инфекционного процесса в целом на: линвазивные, секретор ные, лосмотические и смешанные.
Новый подход к классификации острых кишечных инфекций у детей по этиопатогенетическому принципу и впервые представ ленные авторами клинические критерии диагностики каждого типа ОКИ, патогенез диареи и рекомендуемая современная тера певтическая тактика позволят широкому кругу врачей педиат ров, уже в начальном периоде заболевания (до получения результа тов лабораторных исследований), строить рациональную, эффек тивную и патогенетически обоснованную терапию как в амбула торных условиях, так и в условиях стационара.
Рецензенты:
К. И. Григорьев - профессор кафедры педиатрии с детскими инфекциями ФУВ Российского государственного медицинского университета.
Н. А. Коровина - профессор, зав. кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.
Пособие для врачей ВВЕДЕНИЕ Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа ин фекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота, астро, калици, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистоли тика, криптоспоридии, балантидия коли и др.).
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени зани мают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1,2 млрд. диарейных заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.
Источником инфекции является человек и/или животные. Ве дущий путь передачи для детей раннего возраста - контактно бы товой, для детей старшего возраста - пищевой или водный. Воз душно капельным, трансмиссивным и парентеральным путем ки шечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бакте риемией (например, брюшной тиф, кампилобактериоз), возможно внутриутробное инфицирование плода.
Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии харак терен летне осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей - осенне зимний период года. В последние годы удельный вес ОКИ вирусной этиологии у детей среди госпитализированных больных в стационары г. Москвы составляет в зимний период года (январь март) от 70% до 88,5%.
Входными воротами инфекции и органом мишенью является желудочно кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихо радка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного ток сикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический или инфекционно токсический шок и др.) и диарейным синдро мом. Особенности клинических проявлений каждой нозологичес кой формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих (лпусковых) факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзо и эндотоксинов, их тропизм действия и др.).
4 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) Клиническая классификация острых кишечных инфекций у детей и критерии диагностики В настоящее время принято классифицировать кишечные инфек ции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозоло гические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топичес кой локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гаст роэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико эпидемиологических данных, как кишеч ная инфекция неустановленной этиологии с обязательным указа нием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, оп ределяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейроток сикоз, инфекционно токсический шок и др.).
Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ при исполь зовании только традиционных лабораторных исследований (бакте риологического и серологического) в 50Ц80% случаев остается нерас познанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных ин фекций, выявление которых многим практическим лабораториям не доступно, а дифференциальная диагностика, из за однотипности клинических проявлений, представляет определенные трудности для практического врача, особенно в начальном периоде заболевания.
Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому прин ципу (шигеллез и др.) и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (кото рая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных исследований ретроспективно), в настоящее время не отвечает по требностям практических врачей педиатров. Для построения раци ональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в на чальном периоде заболевания (до получения результатов лаборатор ных исследований), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний ВОЗ, нами усовершенствованную, допол ненную и адаптированную для практического врача.
В классификации представлен перечень возможных возбудите лей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекци онного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином ти Пособие для врачей Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи 1. : ( ) (, ) ( ) ( ),. - - - :,,, л - -,, ().
2. (-, ), (л, - ) :
() ( ), (л -, -, - ) ( - - ) -, - 3. - (-c, - -) - 6 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) пе диареи (ОКИ). Тип диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (эн терит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием оди наковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и однотипного для всей группы ведущего пускового механизма и патогенеза развития инфекционного процесса, что и является осно вой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций и по строения патогенетически обоснованной терапии.
Клиническая классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по пусковому механизму и патогенезу развития ди ареи и инфекционного процесса на линвазивные, секреторные, лосмотические и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериаль ной этиологии линвазивного типа лежит воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия), секреторного типа - гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами эн теротоксина и дегидратация, лосмотического - дисахаридазная (в ос новном, лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метео ризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электро литов в кишечнике, смешанный тип диареи имеет место, как прави ло, при микст инфекции (бактериально или вирусно бактериальной).
Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ линвазивного типа Адгезия и колонизация эпителия Инвазия Продукция Воспалительный в эпителиоциты, токсинов процесс в кровь в кишечнике Диарейный Бактериемия синдром Эндотоксикозтоксемия Токсико Токсикоз Нейротоксикоз ИТШ, синдром, септический с эксикозом (токсическая ДВС синдром, синдром (дегидратация) энцефалопатия) ГУС и др. (сепсис) Пособие для врачей Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ линвазивного типа Патогенез Критерии диагностики Адгезия, колонизация и инвазия 1. Наличие клинико эпидемиологи бактериальных агентов в эпителий ческих данных, характерных для но кишечника с развитием воспали зологических форм ОКИ, возбудите тельного процесса.
ли которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигел Нарушение всасывания воды и лезов и др.).
электролитов из просвета кишеч ника в результате: 2. Вовлечение в патологический про цесс любого отдела ЖКТ (энтерит, ко усиления перистальтики и быст лит, энтероколит, гастроэнтероколит).
рой эвакуации химуса;
3. Гематологические (лейкоцитоз, гиперосмолярности, за счет про нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, дуктов воспаления и нарушен ускоренная СОЭ) и копрологические ного пищеварения (белка и угле (лейкоциты, эритроциты, слизь) при водов).
знаки воспалительного процесса.
Повышение экссудации воды и 4. При среднетяжелых и тяжелых электролитов через поврежденную формах - наличие любого клиничес воспалительным процессом слизи кого варианта инфекционного токси стую кишечника. Наличие эрозивно коза (нейротоксикоз, токсикоз с экси го или язвенно некротического про козом, ИТШ и др.) цесса в кишечнике с повышением чув ствительности рецепторов и паретиче ским состоянием сфинктеров прямой кишки при дистальном колите Определение типа диареи может опосредованно указывать не толь ко на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифферен цированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции. В настоящее время многочисленными исследованиями ус тановлено, что один и тот же возбудитель ОКИ, перечень которых представлен в классификации (например, сальмонеллы, кампилоба ктер, стафилококк, клостридии и др.), может вызывать в одних слу чаях линвазивный тип диареи с развитием воспалительного процес са в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины - секреторный или смешанный тип диареи. При построении терапевтической тактики при ОКИ следует также учитывать, что лосмотический компонент (бродильный процесс в кишечнике) может развиться в динамике за болевания и при линвазивном типе диареи за счет ферментативной недостаточности в результате воспалительного процесса или недоста точности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Та 8 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) ким образом, традиционно используемый в клинической практике только нозологический подход к построению терапевтической такти ки в начальном периоде ОКИ следует считать не всегда оправданным.
Основные направления комплексной терапии ОКИ линвазивного типа Острый период Диетотерапия Ферментотерапия Посиндромная - купирование Регидратационная неотложных состояний Этиотропная (нейротоксикоз, ИТШ и др.) Симптоматическая Дезинтоксикационная Антибиотики Антипиретики Химиопрепараты Энтеросорбенты:
Антидиарейные Пробиотики энтеросгель Противорвотные Энтеросорбенты фильтрум Купирование Иммуноглобулины смекта болевого Бактериофаги энтродез и др.
синдрома Схема патогенеза и пусковые механизмы водянистых диарей Секреторная Тип диареи (ОКИ) Осмотическая Бактерии Этиология Вирусы Адгезия и колонизация эпителия - Репликация в энтероциты - продукция энтеротоксина дисахаридазнаянедостаточность Гиперсекреция воды Гиперосмолярность - и электролитов нарушение всасывания Водянистая диарея Водянистая диарея без явлений метеоризма с явлениями метеоризма Дегидратация (токсикоз с эксикозом 1, 2, 3 степени) Пособие для врачей Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ секреторного типа Патогенез Критерии диагностики Гиперсекреция и нарушение всасы 1. Вовлечение в патологический про вания воды и электролитов (хлора, цесс только тонкого отдела кишечника калия, натрия) энтероцитами в ре (энтерит или гастроэнтерит) - водяни зультате: стая диарея без явлений метеоризма.
2. Отсутствие гематологических, ко прологических признаков воспаления активации системы аденилатцик и патологических примесей в стуле.
лазы (цАМФ) под воздействием сек реторных агентов (бактериальных 3. Умеренная лихорадка или гипо экзотоксинов, простагландинов, се термия.
ротонина, кальцитонина и др. БАВ).
4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гипо волемического шока или лалгидного состояния при холере.
Основные направления комплексной терапии ОКИ секреторного типа диареи Острый период болезни Регидратационная: Этиотропная:
Антидиарейные:
Энтеросорбенты Оральная Пробиотики Ингибиторы секреции:
индометацин препараты кальция октреотид Парентеральная Антибактериальные (сандостатин) (инфузионная) препараты и др.
(по показаниям) 10 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ лосмотического типа Патогенез Критерии диагностики Гиперосмолярность химуса и наруше 1. Наличие клинико эпидемиологи ние реабсорбции воды и электролитов ческих данных, характерных для из просвета кишечника в результате: ОКИ вирусной этиологии (ротавирус ной и др.).
нарушения мембранного (пораже ние патогенами энтероцитов) и поло 2. Вовлечение в патологический про стного (дефицит панкреатических цесс только тонкого отдела кишечни ферментов) пищеварения с развити ка (энтерит или гастроэнтерит) с явле ем дисахаридазной (гл. обр., лактаз ниями метеоризма с 1 х дней болезни.
ной) недостаточности;
3. Отсутствие гематологических и ко бактериального брожения углево прологических признаков воспаления.
дов (метеоризм, усиление перисталь 4. Клинические проявления токсико тики кишечника и болевой синдром).
за с эксикозом 1, 2, 3 степени.
Основные направления комплексной терапии ОКИ лосмотического типа Острый период болезни Регидрата Симптома Купирование Этиотропная ционная тическая Оральная Энтеро Дисахаридазной Противо сорбенты недостаточности рвотные (метеоризма) антидиарейные инфузионная пробиотики ферменты Оральные иммуноглобулины Низколактозная или Иммуномодулятор Гепон безлактозная диета Пособие для врачей Клинические критерии постановки топического диагноза Входными воротами инфекции с развитием воспалительного процесса различной выраженности (от катарального до язвенно не кротического) при ОКИ бактериальной этиологии линвазивного типа может быть любой отдел желудочно кишечного тракта. При кишечных инфекциях, протекающих по типу секреторной или лосмотической диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий отдел кишечника. В зависимости от того, какой от дел ЖКТ или какие вовлечены в патологический процесс топичес ким диагнозом может быть:
Гастрит - поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и пов торной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Воз можно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом.
В копрограмме - большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно исчерченных мышеч ных волокон.
Энтерит - поражение тонкого отдела кишечника, проявля ется не локализованными (или вокруг пупка), постоянными или периодически повторяющимися, самостоятельными или при пальпации болями в животе;
явлениями метеоризма (при лосмо тическом типе диареи или наслоении лосмотического компо нента при линвазивном типе);
жидким обильным, водяни стым, нередко - пенистым стулом с не переваренными комочка ми пищи, желтого или желто зеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев).
В копрограмме - большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот).
Гастроэнтерит - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее ча сто встречающееся при ОКИ вирусной этиологии (рота, астро, ка лици и другой вирусной этиологии), эшерихиозах, сальмонеллезе.
Колит - воспалительное поражение толстого отдела кишеч ника только при ОКИ линвазивного типа, сопровождающееся са мостоятельными (или при пальпации), постоянными (или перио дически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь).
12 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) В копрограмме - много не перевариваемой клетчатки, внутри клеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки вос паления (лейкоциты, эритроциты и др.).
Энтероколит - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жид кого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого ко личества зелени (стул типа болотной тины) и крови, что харак терно для сальмонеллеза.
Гастроэнтероколит - поражение всех отделов пищеваритель ного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречает ся при сальмонеллезе.
Дистальный колит - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характер ный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятель ными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области.
Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или воз никают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жид кий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, не редко - зелени и крови (лгемоколит). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представ лять собой ректальный плевок в виде мутной слизи с примесью зелени и крови.
В копрограмме - большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.
Пособие для врачей ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ Х Диета Х Регидратационная терапия Х Ферментотерапия Х Симптоматическая терапия Х Этиотропная терапия Х Синдромальная терапия Х Наблюдение и контроль 1. Диета Лечебное питание является постоянным и ведущим компонен том терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно чайной паузы, так как доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей час ти кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замед лению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма Объем и состав питания зависит от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Рациональное кормление важно для быстрого восстановления функции кишечника и предотвраще ния потери массы тела.
Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но ма ленькими порциями. В 1 й день лечения рекомендуется уменьше ние объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений до 8Ц10 раз в стуки:
Объем разового Интервал Количество Суточный кормления (часы) кормлений объем (мл) (мл) 10Ц50 2 10 100 - 60Ц80 2,5 8 480 - 90Ц100 3 7 630 - 120Ц160 3,5 6 720 - 170Ц200 4 5 850 - 14 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием и частотой рвоты. Но чной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со 2 х суток объем разового питания может быть увеличен на 20 30 мл и соот ветственно удлиняется интервал между кормлениями.
При нарушении всасывания углеводов при развитии первично го лосмотического типа диареи (главным образом, при ОКИ виру сной этиологии) или вторичного (при ОКИ линвазивного типа) в результате ферментативной (главным образом, дисахаридазной) недостаточности и бродильного процесса (метеоризма), который проявляется беспокойством ребенка, вздутием живота, отрыжкой, брызжущим пенистым стулом после каждого кормления - необхо димо ограничить (либо в тяжелых случаях полностью исключить) сладкие молочные смеси, молоко, соки. В этих случаях в питание ребенка следует назначать низколактозные или безлактозные про дукты питания и детские смеси. В рацион рекомендуется вводить также каши на воде или овощных отварах, показано более раннее назначение мясного гоше. Можно назначать также печеные яблоки (до 50Ц100,0 в сутки), 3 дневный кефир, творог.
Детям старшего возраста в острый период ОКИ не рекомендуют ся продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:
Х черный хлеб, сухари из черного хлеба;
Х цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки;
Х каши на цельном молоке (в том числе, овсяная);
Х бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис;
Х цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград;
Х мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц.
Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ у детей Наименование продуктов Перечень продуктов и детских смесей Обычного питания Материнское или донорское грудное молоко Молочно кислые продукты (кефир, творог) Овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др.) Каши (рисовая, гречневая, манная Мясо не жирных сортов, рыба, курица Консервы для детского питания Пособие для врачей Адаптированные Нутрилон, НАН, Фрисолак, Тутели, Ням детские смеси (заменители Ням и др.
женского молока) Частично адаптированные Малыш, Милумил, Милазан, Хумана 2 и др.
Обогащенные: *Бифидок, Бифи кефир (+кефирные бифибобактериями грибки), Бифилин, Биокефир, смесь Лактофидус, НАН 6 12, НАН кисломолочный и др.
лактобактериями Адалакт (+ термофильный стрептококк), Ацидолакт, Биолакт с лизоцимом, Наринэ, Мацони, ацидофильные смеси Малютка, Крошечка. Росток 1 и др.
бифидо и Агуша - 1 (адаптированная смесь), Агуша лактобактериями - 2 (частично адаптированная), Бифилакт молочный, Биолакт 1, Биолакт 2 и др.
Низколактозные Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП, сухая низколактозная Малютка, масло сливочное, безмолочные каши (рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.) Безлактозные и гидроли * Молоко соевое (доктор Сойер, зованные смеси Нутрилон безлактозный, Нутри соя, Алсой, Изомил, Фрисосой, Хумана СЛ Нутрамиген, Прегестемил, каша Хумана специальная безлактозная Специализированные: Биорисовый отвар, морковно рисовый на основе риса отвар ORS 200 (растворы для оральной регидратации) пищевые добавки (БАД) * БАД Фаворит (автолизат пекарских дрожжей) * По результатам наших исследований, включение в питание детей в остром периоде ОКИ вместо детского кефира Молоко соевое (Доктор Сойер) или обогащенного бифидобактериями кефира Бифидок или дополнительно к детскому кефиру БАД Фаворит способствовало более быстрому купирова нию функциональных нарушений ЖКТ (метеоризма, болевого синдрома, диареи), нормализации количественного и качественного состава микрофло ры кишечника, клеточного Т хелперного звена иммунитета и сокращению продолжительности острого периода заболевания.
16 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) II. Регидратационная терапия Методические указания по проведению оральной регидратации у детей с ОКИ (Приложение к приказу МЗ СССР № 998 от 28.07.86 г.
Основные положения) Острые кишечные инфекции у детей из за широкой распро страненности представляют значительную проблему для здраво охранения. По данным ВОЗ, велика смертность от острых кише чных инфекций (ОКИ), составляющая в отдельных странах до 50Ц70% от общей смертности детей до 5 лет. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, явля ется развитие обезвоживания. В связи с этим, основой рацио нального лечения больных ОКИ является широкое использова ние оральной регидратации с применением глюкозо солевых рас творов в сочетании с правильным питанием.
Применение глюкозо солевых растворов для оральной регид ратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки - это способствует быстрому вос становлению нарушений вводно солевого баланса и нормализа ции обмена веществ.
ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой водянистой диареей (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишеч ных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями эн терита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирус ная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1 х часов от начала болезни. По данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2Ц14 раз и к уменьше нию потребности госпитализации больных в два раза.
Метод пероральной регидратации имеет следующие преи мущества:
Х при эксикозе 1Ц2 степени с помощью оральной регидратации вос становление концентрации калия, натрия и КОС происходит быст рее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1Ц2 дня;
Х введение метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны сни Пособие для врачей жает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребы вания на койке, а с другой стороны - имеет противоэпидемичес кое значение в плане профилактики вирусных гепатитов с парен теральным путем передачи инфекции;
Х простота и доступность метода позволяет применять его на до госпитальном этапе лечения больных ОКИ - в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном пе риоде болезни может сделать не нужной и госпитализацию;
Х при высокой эффективности (у 80Ц95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных.
Показания для проведения оральной регидратации - началь ные проявления диареи, умеренное (1Ц2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.
Показания для проведения парентеральной регидратации:
Х тяжелые формы обезвоживания (2Ц3 степени) с признаками ги поволемического шока;
Х инфекционно токсический шок;
Х сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
Х олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа реги дратации;
Х неукротимая рвота;
Х нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в пе риод заболевания нарушением всасывания глюкозы (встреча ется редко).
Х не эффективность оральной регидратации в течение суток.
Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата Регидрон, содержащего в 1 порошке: 3,5 г натрия хло рида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10,0 г глюкозы (или отечественный Глюкосолан, содержащего в 1 порошке 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы). Перед употреблением 1 порошок этих препаратов разводится в 1 л кипяченой воды и в разведенном виде может храниться не более суток.
18 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) Примечание: Для проведения оральной регидратации могут быть использованы и другие растворы - оралит, биорисовый или морковно рисовый отвар, Детский лекарь.
При кишечных инфекциях линвазивного и лосмотического типа предпочтение для проведения оральной регидратации следу ет отдать гипоосмолярному глюкозо солевому раствору с экстрак том ромашки Гастролит. Электролитный состав этого препара та разработан в соответствии с последними рекомендациями Ев ропейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания (ESPGAN). Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: на трия хлорида - 1,75 г, калия хлорида - 1,5 г, натрия гидрокарбо ната - 2,5 г, глюкозы - 14,5 г, экстракта ромашки лекарственной - 0,5 г, осмолярность раствора - 240 ммоль/л. Препарат воспол няет не только водно электролитные потери, но и купирует мета болический ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно выраженными антиди арейными свойствами. Выпускается в порошках по 4,15 г для приготовления раствора на 200 мл. воды.
Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.
Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1Ц2 степени проводится в два этапа:
I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существую щего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы те ла в процентах и рассчитывается по формуле:
М (кг) х Р х мл/час = где, мл/час - объем жидкости, вводимый больному за 1 час;
М - фактическая масса тела ребенка в кг;
Р - процент острой потери массы тела за счет эксикоза;
10 - коэффициент пропорциональности.
При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания:
Пособие для врачей Количество(мл) раствора, необходимого Масса тела на первые 6 часов при эксикозе:
(кг) 1 й степени 2 й степени 3 й степени 250 400 500 800 750 1200 1000 1600 1250 2000 1500 2400 2000 3200 II этап - поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80Ц100 мл/кг массы тела в сутки.
Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ре бенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каж дое испражнение.
Техника проведения оральной регидратации. Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с при емного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обсто ятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсе стра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчи танное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специ альную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1Ц2 чай ной ложки или из пипетки каждые 5Ц10 минут, а при невозмож ности глотания - капельно через назо гастральный зонд. В слу чае рвоты, после небольшой паузы (5Ц10 минут) оральное введе ние жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при секре торных диареях обычно прекращается после ликвидации экси коза и гипокалиемии.
Регидрон (или глюкосолан) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов - сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др. (* при использовании гастролита - дополнительное на значение бессолевых растворов не обязательно), а также с питани 20 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) ем ребенка. Во время проведения оральной регидратации прово дится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеле нок, а также - измерение температуры. Все данные заносятся в лист пероральной регидратации, который ведется медсестрой или матерью ребенка, а затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной пу тем регидратации и питания жидкости за сутки. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и умень шению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диа реи, прибавке массы тела.
Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введе ния, количество). При неправильном проведении могут возникать:
Х рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае пероральную реги дратацию на время прекращают;
Х отеки - при избыточном введении раствора, неправильном соот ношении солевых растворов и воды в зависимости от вида экси коза (соледефицитный, изотонический и др.).
III. Ферментотерапия.
Заместительную ферментотерапию при ОКИ у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических призна ков нарушенного пищеварения с целью коррекции перевариваю щей и всасывательной функции ЖКТ.
Клиническими показаниями являются - среднетяжелые и тя желые формы ОКИ, протекающие по типу линвазивной или лосмо тической диареи c вовлечением в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнте роколит). В этих случаях ферментные препараты назначаются:
Х после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жиз ни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II III степени, ИТШ и др.);
Х в период расширения диеты после разгрузки в питании;
Х при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.);
Х показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метео Пособие для врачей ризм), наличие в стуле большого количества зелени и не перева ренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилост ный) запах испражнений.
Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и патогенеза развития диа рейного синдрома (линвазивный, лосмотический и др.), резуль татов копрограммы, а также активности входящих в него панкреа тических ферментов (амилазы, липазы и др.).
Характеристика ферментативной активности препаратов (.) 1.
. 1,300 1,850 (+) 2. 400 -л- 1,600 1,200 3. (.) -л- 4,300 3,500 4. -л- 3,500 4,200 5. -л- 6,000 7,500 2, 6.
. 6,500 5,500 (+) 7.
. 8,000 9,000 () 8. 10.000. 10,000 9,000 9. -л- 10,000 8,000 10. (.) -л- 12,500 12,500 1, 11.
. 12,000 14,000 (-) 12. 10.000 -л- 10,000 9,000 13. 20.000 -л- 20,000 18,000 1, 14. 25.000 -л- 25,000 22,500 1, Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи:
Х при линвазивных диареях необходимость в проведении фер ментотерапии возникает на 3 4 день болезни в период расши 22 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) рения диеты. Ферментным препаратом стартовой терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреа тин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, пангрол 400 и др.). При гастритах по казано назначение протеолитических ферментов (абомин и др.), гастроэнтеритах - ферментов на основе панкреатина, при колитах - ферменты с высокой амилолитической активностью (панцитрат, панзинорм);
Х при лосмотическом типе диареи (при вирусных диареях) - сле дует назначать ферменты с высокой амилотической активностью (лактаза, ти лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.) с 1 х дней заболевания или переводить ребенка на низколактозную или безлактозную диету;
Х при наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) следует использовать ферментные препараты на основе панкреа тина с ди или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юни энзим, так как пеногасители, входящие в состав этих препара тов, препятствуют газообразованию;
Х при смешанных ОКИ линвазивно осмотического типа диареи (ротавирусно бактериальная ко инфекция и др.) или при насло ение явлений метеоризма в результате ферментативной недоста точности при ОКИ линвазивного типа следует назначать фер ментные препараты на основе панкреатина с повышенной актив ностью амилазы;
Х при решении вопроса необходимости назначения ферментных препаратов при ОКИ у детей следует также учитывать, что пробиотики (биоспорин, энтерол, бифидо и лактосодержа щие), используемые в комплексной терапии, обладают фер ментативной (главным образом, амилолитической) активно стью - в этих случаях при легких и среднетяжелых формах ОКИ, дополнительного назначения ферментов, как правило, не требуется.
Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы (+++) (,,,, ), (, 400, ) Пособие для врачей (+++) (), - (,,, ( 400,,.), ) Ц,.
(+++) -, ( 10 000,,, ), - (,,, ),, (+++), (,,,,,,.) (+++),, (,,,.) - (++) При анализе результатов копрограммы следует учиты вать, что:
Х крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют;
Х присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности фер ментов желудка (гастрит, гастродуоденит) или поджелудочной железы;
Х неприятный гнилостный запах испражнений и большое количе ство мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодо фильная микрофлора (за счет кокковой, а не клостридий) всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника - нарушением переваривания белков, кото рые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую кишечника;
Х на снижение липолитической активности ферментов поджелудо чной железы указывает нейтральный жир, желчи - жирные ки слоты, тонкого кишечника - соли жирных кислот (мыла), на снижение амилолитической активности - крахмал и йодофиль ная микрофлора (за счет клостридий);
Х о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного 24 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот;
о недостаточности переваривания - мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевари ваемая клетчатка;
Х если причиной нарушенного пищеварения является только быст рая эвакуация химуса из тонкого кишечника - в испражнениях по является зелень, большое количество мышечных волокон и жир ных кислот, если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника - соли жирных кислот (мыла);
Х при наличии бродильного процесса (лосмотическом типе диа реи) - много перевариваемой клетчатки и йодофильной микро флоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал (за счет по вышенного газообразования), может быть также большое коли чество прозрачной слизи в результате гиперсекреции желез тол стого кишечника.
Противопоказания:
Х в остром периоде заболевания ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.), независимо от типа диареи, назначать не следует, так как они могут усилить диарейный синдром. Так как, компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стиму лируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают ос мотическое давление химуса, оказывают повреждающее дейст вие на слизистую, а при микробной деконьюгации желчные кис лоты - способствуют активации цАМФ энтероцитов с последую щим развитием или усилением осмотического или секреторного компонента диареи;
Х при ОКИ лосмотического, а также в начальном периоде энте ритов и гастроэнтеритов линвазивного типа диареи (в первые 2Ц3 дня от начала заболевания), при наличии усиленной пери стальтики кишечника, урчания в животе, зелени и прозрач ной слизи в испражнениях, раздражения кожи вокруг ануса) назначение протеолитических ферментов (абомин и др.) или с высокой протеолитической активностью (панзинорм форте и др.) назначать не следует, так как они могут усилить диарей ный синдром. Кроме того, назначение протеолитических фер ментов в начальном периоде ОКИ ротавирусной этиологии мо жет стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.
Пособие для врачей IV. Симптоматическая терапия () () л л л Ц,, (,,,.) :
() (,,,.) - 2Ц5 :, (). - (. ), :
(, ),,,,., - - () II-III. Ц, - :
- (),, 40 - - Ц,, - () Ц, (,.) - л, * - л (л),, л -.
(,,,.) Ц,.
Ц,,.
(,.) Ц, л,, 26 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) * Альгинатол суппозитории - обладает выраженным противовоспалитель ным, гемостатическим, антидиарейным и репаративным действием на эпите лий кишечника. Высоко эффективен при ОКИ линвазивного типа с вовлече нием в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит, энтеро колит и др.). Включение в комплексную терапию среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии альгинатола 5Ц7 и дневным курсом спо собствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, болевого, диарейного синдромов и явлений гемоколита.
V. Этиотропная терапия Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), предполагаемой на основании клинико эпидемиологических данных этиологии ОКИ (шигеллез, ротавирусная инфекция и др.), тяжести заболевания, возраста больных и сопутствующей патологии.
При выборе средств стартовой этиотропной терапии в началь ном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдать не антибиотикам и химипрепаратам, а препаратам, обладающим прямым или опосредованным этиопатоге нетическим воздействием на возбудителей ОКИ - пробиотикам, эн теросорбентам, иммуноглобулинам орального использования и др..
Эти препараты, в отличие от антибиотиков и химиопрепаратов, ока зывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, антидиа рейный клинический эффект и обеспечивают санацию от возбудите ля, независимо от этиологии (вирусная, бактериальная) и типа диа реи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный), норма лизующее воздействие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника, а при использовании их в 1 е (или на 2 е) сутки от начала заболевания, даже при тяжелых формах, могут привести к абортивному течению инфекции и клиническому выздо ровлению уже на 2 3 й день от начала лечения.
л, :
:
. :
1Ц3 1 1 2, 3Ц5 - 3, * * 5 - 4. - 5Ц7 Пособие для врачей 1 1 2 / 2Ц3 / 3 - / 3- 2 3 / - 5-7 1Ц2 2 /. - - 5-7.
: 1- 2-,.
Х Бифиформ - капсулированный пробиотик, содержит живые ли офилизированные бифидобактерии штамм В. Longum 107 КОЕ и Enterococcus faecium 107 КОЕ в одной капсуле. В состав его вхо дят так же лактулоза, глюкоза, молочные дрожжи, сироп рож кового дерева, стеарат магния, полиэтиленгликоль, масло соя бобов, ацетилированные моноглицериды, которые обеспечивают стабильность капсулы в кислой среде желудка и являются суб стратом для естественного приживления и размножения бакте рий в кишечнике, обладая пребиотическими свойствами. Входя щий в состав Бифиформа фекальный энтерококк, колонизирую щий в норме тонкий кишечник, обладает выраженной фермента тивной (в том числе, лактазной) и антагонистической активно стью по отношению к патогенным бактериям, возбудителям ОКИ. Дополнительное включение в препарат апатогенного энте рококка, в отличие от моно компонентных бифидосодержащих пробиотиков, позволяет оказывать положительное воздействие на нормализацию количественного и качественного состава мик рофлоры не только толстого, но и тонкого отдела кишечника.
Включение в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей бифиформа, вместо антибактериальных препа ратов, оказывает быстрый и выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный клинический эффект, способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечни ка, достоверно сокращает среднюю продолжительность острого пе риода заболевания.
По результатам наших исследований, клиническое выздоровле ние при лечении Бифиформом ОКИ линвазивного типа в 60% насту пает уже на 3 й, а на 5 й день - в 80% случаев, в то время как при ле чении антибактериальными препаратами - лишь в 25% и 65% случа ев. При ОКИ лосмотического типа клиническое выздоровление на 28 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) й день наступает у 83%, а на 4 й у всех больных, в то время как при нерациональном использовании в этих случаях антибактериальных препаратов клиническое выздоровление с нормализацией стула в эти сроки имеет место лишь в 35% и 60% случаев. Включение в комп лексную терапию ОКИ, вместо антибактериальных препаратов, Би фиформа способствует нормализации в кишечнике количества би фифдо (у 85%), лактобактерий (у 95%), энтерококков (у 60%) и ока зывает выраженный санирующий эффект от представителей УПМ (клебсиелл, энтеробактера, грибов рода Кандида и др.), в то время как при антибактериальной терапии дисбиотические изменения прогрес сируют и существенно затягивается нормализация частоты и харак тера стула, особенно при ОКИ лосмотического типа.
.
:
. :
: 1Ц2 20, 3 - - 40, 7Ц12 - 60, 12 - л 80 / 4 ( - 2 ) л - 3Ц5 ( 7) л 1Ц7 - 1Ц7 - 1. 3, 1. 4, 8Ц12 - 4, 8Ц12 - 2. - 2. 3, - л 3 /. 2. 4 /. - 3- 5 ( 7).
. 3Ц5-.
,,,,. Ц.
.
:
. :
:
1 / 1 ( 1- 2 ) 2Ц3 / 3Ц4 / л - 5Ц- 1 0,1% - 2 per os, л* л * л - 3Ц, * Иммуномодулятор Гепон - является представителем нового класса им мунорегуляторных пептидов, синтетических гомологов шарнирной области Пособие для врачей эзрина, играющего важную иммунорегуляторную роль. В основе иммуномо дулирующего действия Гепона лежит активация моноцитов и нейтрофилов, индукция интерферона и цитокинов, усиление продукции IgG антител, спе цифичных в отношении возбудителей вирусных и бактериальных инфекций.
Препарат обладает также противовоспалительным действием и индуцирует регенерацию эпителия. При дополнительном включении с 1 х дней болезни в комплексную терапию среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ линвазивного типа - существенно повышает клиническую и санирующую эффективность антибактериальной терапии, способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, а при монотерапии ОКИ ви русной этиологии лосмотического типа - уже на 3 й день лечения в 90% случаев наступает клиническое выздоровление.
Препараты этиотропной терапии ОКИ линвазивного типа I. л I.
л :
,.
(, ) ( ),.
(, ), (),.
:
(, л ).
л II. л (,, /),,.
(, :, ) - ;
,.
1-2 (,,,, ) л,.
30 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) III. (л ) (, ) 2-3 (,, Ц,,,, л.
,,, ) Ц,, (, ).
- (, ),.
(,, ) л :
л :
1.
л (,.) л 2. 1.
л, л, л, 3. - 2- л 2Ц3 1, - 1 2 / л,, * Примечание: При ОКИ смешанного линвазивно осмотического типа диа реи, имеющего место уже в первые сутки от начала заболевания, в осенне Пособие для врачей зимний период года в первую очередь следует думать о вирусно бактериаль ной ко инфекции (например, сальмонеллез + ротавирусная инфекция и др.).
В этих случаях, вместо антибиотиков и химиопрепаратов для стартовой те рапии, целесообразнее назначать КИП, пробиотики (бифиформ, пробифор) или энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум). При отсутствии поло жительной динамики симптомов ОКИ к концу 1 х на 2 е сутки - дополни тельно к препаратам этиопатогенетической терапии при среднетяжелых и тяжелых формах назначаются антибиотики по одной из представленных вы ше схем. При ОКИ линвазивно секреторного типа этиотропная терапия про водится также, как и при линвазивном типе.
VI. Синдромальная терапия Гипертермический синдром. При стойком повышении темпера туры тела выше 39С или при наличии судорог в анамнезе на высо кую температуру - назначаются жаропонижающие средства (пана дол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);
проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в рав ных соотношениях, раздевание ребенка, использование венти лятора и др.);
при белой гипертермии - дополнительно к жаропонижаю щим назначаются спазмо литики, физические методы охлаж дения противопоказаны;
при наличии гипертермического синдрома (40Ц41С) и судо рожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50%р р анальгина + 2% р р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р р новокаина в возрастных дозировках);
при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавля ют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;
показано также в/в введение 10% р ра глюкозы с лидокаином (по 2Ц4 мг/кг) или ксан тинолом (по 5 мг/кг).
Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 - 0,5 - 1 мл 0,5% р ра (при отсутствии эффекта через 15Ц20 минут - показано по вторное введение) или же в/м вводится ГОМК 2 % р р (в разовой дозе 100 мг/кг массы тела);
одновременно проводится инфузионная терапия, направлен ная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 32 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) 15Ц20% р р маннитола, диакарб), а также коллоидные раство ры (10Ц20% альбумин, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.
Инфекционно токсический шок. Показано назначение гормо нов (в/в струйное введение преднизолона по 2Ц5 мг/кг или гидро кортизона по 10Ц20 мг/кг );
назначаются сердечные: строфантин 0,05% р р или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% р р. Доза насыщения дигоксина со ставляет 0,05 - 0,075 мг/кг (вводится в три приема с интерва лом 6Ц8 час);
в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15Ц20 мл/кг), или 5Ц10% р р альбумина (5Ц8 мл/кг). Одновременно ка пельно вводится допамин, а затем - лазикс и начинается коррекция водно - электролитного обмена путем введения полиионных солевых р ров (лактасоль, трисоль и др.), поля ризующей смеси и др.;
объем инфузионной терапии - 50Ц100 мл/кг/сутки. Отноше ние коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2;
назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.
Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомице тина сукцинат и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.
При развитии ДВС синдрома в комплексную терапию включа ются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);
проводится заместительная терапия (в/в вводится свежеза мороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назна чаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р р по 0,1 мл/кг).
Пособие для врачей При развитии пареза кишечника дополнительные мероприя тия включают назначение очистительной клизмы, гипертониче ской клизмы с 0,5% р ром хлорида калия или натрия, одновремен но вводится 0,05% р р прозерина (по 0,1 мл/год);
назначается клизма по Огневу (5% р р хлорида натрия + 3% р р перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) одно кратно (детям в возрасте до 1 г по 13Ц15 мл, старше - 20 мл);
в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция);
проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, элек тро нейростимуляция.
VII. Наблюдение и контроль ограничения в диете накладываются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем - набор запрещенных про дуктов постепенно расширяется;
симптоматическая терапия проводится до купирования сим птомов, синдромальная - до ликвидации жизнеугрожающего состояния.
продолжительность курса этиотропной терапии определяется динамикой заболевания, при наличии клинического эффекта рекомендуются курсы лечения до от 3Ц5 до 7 дней;
при повторном высеве возбудителя ОКИ по окончании анти бактериальной терапии - назначаются специфические бакте риофаги (шигеллезный, сальмонеллезный и др.), пробиотики и иммунотерапия;
при наличии неустойчивого характера стула после курса анти биотико или химиотерапии - показано назначение пробиоти ков или лечебно профилактических продуктов питания с би фидо или лактобактериями для коррекции дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника;
в день обращения больного за медицинской помощью и по окончании этиотропной терапии (через 1Ц2 дня) проводится бактериологическое исследование кала на кишечную группу;
выписка из стационара осуществляется при клиническом выздоровлении, а допуск в детские дошкольные учрежде ния, в том числе и организованные коллективы (ясли сад, 34 Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) дом ребенка и др.) - при отрицательных результатах иссле довании кала на кишечную группу патогенных бактерий;
после выписки из стационара ребенок подлежит диспансер ному наблюдению и должен соблюдать диету в течение одно го месяца.